4세대 실손보험 거의 모든 것

 

 

 

 

[사진=게티이미지뱅크]

 

 

 

 

 

 

조희연 기자 choh@segye.com

 

 

 

 

 

 

 

(사진=이미지투데이)

 

 

 

 

4세대 실손보험 거의 모든 것

 

 

급여·비급여 분리로 '의료쇼핑' 막는다
비급여 보험료 할인·할증 가장 큰 특징

 

 

 

"옛날 보험이 좋다"는 말은 보험업계에 널리 통용된다. 보험은 손해율이 높은 질병이나 사고에 대해선 보장을 줄여나가는 것이 일반적이기 때문에 이전에 가입한 보험의 보장 범위가 더 넓은 것이 많다.

실손의료보험도 마찬가지다.

일부 가입자의 과잉 진료로 보험사 손해율이 높아지면서 보장 혜택을 축소하거나 자기부담금을 늘리는 방식으로 진화해 왔다.

 

7월부터 4세대 실손보험이 새롭게 도입된다. 2017년 3세대 실손이 출시된 지 4년 만이다.

기존 실손보다 보험료가 싸고 보험금을 한 번도 타지 않으면 할인도 해주지만, 자주 이용하면 보험료가 최대 4배까지 불어난다.

 

일부 가입자의 과도한 의료쇼핑을 막겠다는 취지인데, 더 좋아지는 것인지 감이 쉽게 잡히지 않는다. 바뀌는 실손보험에 대해 자세히 알아보자.

 

4세대 실손 자기부담금 높아진다

 

앞으로 가입하는 모든 실손은 4세대로 통일된다.

핵심은 비급여 진료로 나가는 보험금을 줄이는 데 초점이 맞춰져 있다.

 

기존의 포괄적인 보장구조(급여+비급여)에서 건강보험이 적용되는 급여 부문을 주계약으로, 건강보험이 적용되지 않는 비급여를 특약으로 각각 분리했다.

또 외래 1만~2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 바뀐다.

 

과잉진료 문제를 해결하기 위해 자기부담금은 늘렸다. 3세대 실손은 급여 항목의 10~20%, 비급여의 20~30%를 부담하도록 했다면 4세대 실손은 급여 20%, 비급여 30%가 일괄적용된다.

대신 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐다.

급여 진료 항목과 비급여 진료 항목의 보장 범위도 변경했다. 기존 보장되지 않던 항목이었던 불임 관련 질환(습관성 유산·불임, 인공수정 관련 합병증), 선천성 뇌 질환 등이 급여 항목에 새로 포함됐다.

 

비급여 진료 중 도수치료, 영양제 등은 보장 범위를 축소했다. 도수치료의 경우 3세대에서는 조건 없이 연간 50회를 보장했다.

4세대에서는 연간 보장 횟수는 같지만, 10회 받을 때마다 증상 완화 효과 등을 확인받아야 한다.

 

영양제나 비타민도 약사법령의 약제별 허가 또는 신고사항에 따라 투여된 경우만 보장된다.

 

비급여 많이 타면 보험료 최대 300%↑

 

 

 

 /그래픽=김용민 기자 kym5380@

 

 

 

 

 

 

 

가장 큰 특징은 보험료 차등제다.

계약 갱신 전 1년간 비급여(특약) 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인·할증하는 방식이다.

비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

직전 1년간 비급여 보험금을 받은 내역이 없을 경우 보험료를 약 5% 할인받을 수 있다.

 

여기에 해당하는 가입자 비중이 전체의 72.9%에 달한다.

비급여 보험금이 100만원 미만이면 보험료는 그대로다.

100만~150만원인 경우 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상이면 300% 할증된다.

할인·할증은 비급여 특약 보험료에만 적용된다.

 

전체 보험료에 적용되지 않는다.

통상 비급여 특약 보험료는 전체의 60% 수준이다.

또 충분한 통계확보를 위해 보험료 할인·할증은 4세대 실손 출시 이후 3년이 경과한 2024년부터 적용될 예정이다.

 

의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 다양한 비급여 서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등적용 대상에서 제외된다.

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지된다.

 

무사고 할인제도는 직전 2년간 비급여 보험금을 받지 않았을 경우 차기 1년간 보험료를 10% 할인해준다.

4세대 실손의 특징인 비급여 차등 할인과 중복 적용받을 수 있다. 약 15% 내외의 보험료 할인이 이뤄질 수 있다는 뜻이다.

 

 

 

 

 

 

김희정 기자 khj@bizwatch.co.kr

 

 

 

 

 

 

 

실손보험료를 청구하는 모습권지예 기자 kwon.jiye@joongang.co.kr

 

 

우려했던 실손보험 대란 현실로

 

 

[4세대 실손보험]

4세대 오기전 3세대 갈아타기 러시 
일부 전산마비 등 시장·가입자 혼란 

 

 

받은 보험금 규모에 따라 보험료가 최대 4배까지 오르는 4세대 실손의료보험이 도입시기와 맞물려 시장 혼란이 가중됐다. 지난 30일까지 '3세대 실손보험 막차타기' 러시가 이어지면서다. 

과거 질병 이력이 있거나 연령이 높은 경우 진단심사를 받아야 해 바로 가입이 어려운 데다 가뜩이나 전산이 몰리는 월말에 한꺼번에 사람이 몰리면서 전산이 마비되는 곳까지 나왔다.

신규 가입자뿐 아니라 기존 가입자들도 4세대 이전에 3세대로 갈아타려는 움직임이 커서다. 

 

일부 회사의 경우 전산이 1시간가량 먹통이 되면서 온라인을 통한 보험금 청구도 되지 않아 설계사를 비롯해 고객들까지 불만의 소리가 높았다.

보험업계 관계자는 "마지막 날인 30일 오후 12~2시까지 계약이 완료돼야 3세대 실손 가입이 가능해 고객 문의가 폭주한데다 마감날(월말)이라 눈코 뜰 새 없이 바빴다"라고 전했다. 

실제 대부분의 보험사는 6월 마지막 날인 지난달 30일 점심시간을 기점으로 실손보험 가입 심사를 마감했다.

 

설계사를 통한 가입에 어려움을 겪은 가입자들이 바로 가입이 가능한 다이렉트(온라인) 채널로 몰리기도했다.

다만 기존 질병이력 등에 대해 확실히 고지하지 않을 경우 차후 보험사가 보험을 해지할 수 있어 제대로 보험에 가입된 게 맞는지에 대한 고객 혼란도 커졌다.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 /그래픽=유상연 기자 prtsy201@

 

 

 

 

이는 4세대 실손보험이 기존과 비교해 비급여 혜택이 대폭 줄고, 보험금을 받은 만큼 보험료 할증이 예고돼 보험료가 오른다고 해도 1~2세대 가입자들의 유지 혜택이 더 크다고 보기 때문이다. 

보험금을 받지 않는 대다수 가입자는 기존보다 더 큰 보험료 할인 혜택을 받을 수 있지만 '아직 일어나지 않은 일을 대비'하는 보험의 특성상 바뀌는 제도에 대해 부정적인 인식이 더 커서다. 

일부 보험사들이 4세대 실손보험 신규 판매 거부 의사를 밝히면서 이같은 인식에 불을 붙이기도 했다.

 

3세대 실손처럼 판매를 중단하는 회사들이 늘어 시장공급에 문제가 생기는 것 아니냐는 우려가 나왔고 보험업계와 당국은 부랴부랴 불 끄기에 나섰다.

판매를 중지하기로 한 동양생명과 ABL생명의 경우 보유계약이 각각 14만건(0.5%), 9만건(0.3%)으로 낮아 시장에 큰 영향이 없다는 것이다. 

 

실제 ABL생명 관계자는 "기존 실손보험의 적은 판매량과 높은 손해율 등을 고려해 4세대 실손보험은 출시하지 않기로 결정했다"라며 "단 기존 실손보험 가입 고객을 위한 전환용 4세대 실손보험은 운영할 예정"이라고 말했다.

즉 신규로 4세대 실손보험 가입을 받지는 않지만 동양생명과 ABL생명의 실손보험 가입자가 4세대로 전환을 원할 경우에는 전환이 가능하다는 얘기다. 

대부분의 손보사들은 기존 가입자들이 4세대로 전환하는 전환 실손을 7월부터 적용하며 생보사들은 7~8월에 걸쳐 차등 적용한다. 

 

4세대 실손은 개선될까 ​​​​​…할인 몰아주기에 손실 우려도

 

일각에서는 실손보험과 관련해 정부의 과도한 개입 문제를 지적하는 목소리도 나온다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험은 건강보험이 아닌 보험사에서 만드는 상품인데 상품구조부터 보험료 등 모든 부분을 정부가 나서서 통제하고 관리하려고 한다"라며 "새롭게 개선된 실손보험을 내놓는다고 해도 문제점이 쉽게 개선되지 않는 것은 이런 이유 때문"이라고 말했다. 

 

더욱이 4세대 실손보험으로의 전환이 크지 않을 것이 우려되자 당국이 기존 3세대 실손보다 보험료를 낮추기 위해 각종 할인 혜택을 중복적용토록 하면서 손실이 늘어날 것이란 우려도 있다. 

4세대 실손은 비급여 지급보험금이 없을 경우 다음해 비급여 특약에 대한 5% 할인은 받을 수 있는데 여기에 직전 2년간 비급여 보험금을 받지 않았을 경우 차기 1년간 보험료 10%를 할인해주는 무사고 할인도 그대로 유지된다.

 

또한 기존 1~2세대 실손보험 보험료 인상 때 3세대 실손보험 전환 유인을 위해 1~2세대 실손보험의 보험료 인상만큼 보험료를 9.8~9.9% 할인해준 이른바 '안정화 할인특약'도 4세대에 그대로 적용키로 했다. 

보장내용이 각기 달라 세대를 분리한 실손보험을 이전 세대 가입자의 보험료 인상 만큼 이후 세대 가입자에게 할인 혜택으로 돌려준다는 얘기다.

가입자도 손해율도 달라 사실상 보험원리와는 전혀 맞지 않는 내용이다.

더욱이 이 같은 안정화 할인특약 내용은 실손보험 약관에서도 찾아볼 수 없다. 

 

업계 관계자는 "기존 실손보험의 높은 손해율 개선과 상품 존속을 위해 새로운 실손보험이 나오는 것인 만큼 4세대 실손보험에 대해서는 찬성한다"라면서도 "다만 4세대 실손보험에 대한 보험료가 실제 이전 가입자들과 비교해 적절하게 맞게 책정된 것인지는 여전히 의문"이라고 말했다.

이어 "매년 비급여 보험금에 따른 보험료 할인할증은 반영되지만 5년간은 위험률 조정이 되지 않는다"라며 "4세대 실손의 실질적인 효과는 5년이 지나봐야 알 수 있어 추이를 지켜봐야 할 것"이라고 덧붙였다. 

 

한편 손보사 기준 지난해 실손보험 위험손해율은 130.5%, 3세대 실손도 104.3%를 기록했다.

보험사는 지난해 실손보험으로 2조7000억원의 적자를 기록했으며 올해도 1분기에만 7000억원의 손실을 냈다.

 

 

 

 

 

김미리내 기자

 

 

 

 

 

 

 

▲ 사진=버스트(burst)
출처 : 투데이코리아(http://www.todaykorea.co.kr)

 

 

 

 

 

 

조희연 기자 choh@segye.com

 

 

 

 

 

 

가격 못 올리자...실손보험 가입 조건 까다로워진다

 

 

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 일부 보험사들이 실손의료보험(실손보험) 가입 심사기준을 강화한 것으로 나타났다.

지난 1일 4세대 실손보험이 출시됐지만, 손해율이 여전히 높은 만큼 보험사들이 선제적으로 관리에 나선 것으로 보인다.

6일 보험업계에 따르면, 삼성화재는 최근 2년간 장기보험의 보험금이 모든 보험사를 합쳐서 50만원을 초과할 경우 실손보험 가입이 안된다는 조건을 이달 1일부터 추가했다.
또 삼성화재는 실손보험 심사 기준을 강화했다.

기존에는 61세 이상인 고객이 방문진단심사를 거치면 실손보험 가입 여부가 결정됐다.

 

하지만 지난달 24일부터 51세 이상 대상자가 서류 심사를 통해 실손보험 가입이 가능한 것으로 바뀌었다.

서류심사 기준은 최근 1년 내의 건강검진 결과 기록지를 첨부하는 것을 말한다.

 

삼성화재 관계자는 "방문진단심사에서 서류 심사로 됐으니 (심사가) 완화된 부분도 있는데, 연령만 놓고 보면 61세이던 것이 51세가 됐기 때문에 강화된 것이 맞다"고 했다.
일부 생명보험사들도 실손보험 가입 문턱을 높였다.

 

삼성생명은 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액 100만원이 넘으면 실손보험 가입이 불가하다는 조건을 지난 5월에 추가했다.
교보생명 역시 지난 5월부터 언더라이팅(보험계약시 계약자가 작성한 청약서상의 고지의무 내용·건강진단 결과 등을 토대로 보험계약 인수 여부를 판단하는 최종심사 과정)을 강화했다.

 

실손보험 가입시 5년 이내 보험금 수령이 있는 경우, 고지에 해당하는 병력 유·무와 질병의 정도(경도·중등도·고도)에 따라 가입 전 심사를 거친 후 가입이 가능하다.

또 2년 이내 병력 중 높은 재발률로 추가검사비 등 지급 가능성이 높은 병력은 가입이 제한될수 있으며, 이런 경우 재보험사를 통해 조건부로 가입이 가능하다.

보험사들이 실손보험 가입 기준을 높인 것은 높은 손해율때문이다.

금융감독원에 따르면 실손보험은 2016년 이후 5년 연속 적자를 기록하고 있으며, 지난해 보험사들은 실손보험 상품에서 2조5000억원 적자를 냈다.

 

손해보험업계에 따르면, 실손보험 계약을 보유한 손해보험회사들의 올해 1분기 실손보험 손실액은 약 7000억원으로 추산됐다.

이는 코로나19가 본격 확산되기 이전인 작년 1분기 손실액(6891억원)과 비슷한 규모다.

보험업계의 한 관계자는 "우리나라 건강보험 체계가 잘 되어있지만, 건강보험으로 커버가 안되는 부분이 있을 수 있다"며 "그래서 보험 가입자가 쓴 의료비 중 건강보험에서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는, 실손보험이 만들어졌는데, 실손보험 손해율이 100%를 훨씬 넘다보니 보험회사 입장에서는 팔면 팔수록 손해가 나는 상품이 되어버렸다"고 말했다.

이어 "일부 생명보험사들은 실손보험 판매를 중지하기도 했고, 일부 생명·손해보험사들은 가입 요건을 강화했다"며 "기존 문제점을 개선해서 4세대 실손보험이 출시됐다고 해도 결국 병원에서 과잉진료를 해버리면 손해율이 100%를 넘을 수 밖에 없다.

 

일부 가입자들의 과잉 진료, 특히 비급여 항목의 보험금 누수를 줄일 수 있는 특단의 대책이 필요하다"고 부연했다.

또다른 업계 관계자는 "물론 보험사들이 자사의 이익을 위해 보험상품을 출시하는 것이지만, 실손보험 같은 경우에는 높은 손해율에도 불구하고 소비자에게 혜택을 제공하고자 계속 내놓는 상품"이라며 "이 과정에서 보험사들이 상당히 고민에 고민을 거듭하고 있다.

실손보험이 국민 생활과 맞닿아 있는 상품이다보니 보험료를 올리기 어려운 측면이 있다"고 털어놓았다.

지난 1일 출시된 4세대 실손보험은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화했으며, 도수치료 등 일부 비급여 항목의 보장 범위를 제한했다. 이와 관련해 보험업계 관계자는 "4세대 실손보험이 손해율과 관련해 얼마나 효력을 발휘할지는 좀 더 지켜봐야 한다"고 했다.

 

생명보험협회와 손해보험협회는 "4세대 실손의료보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서, 시장에 정상적으로 안착할 수 있도록 지속 노력할 예정"이라고 강조했다.

 

 

◎공감언론 뉴시스 snow@newsis.com

 

 

 

 

 

 

 

올해 7월부터는 이른바 4세대 실손보험이 시행된다. 사진은 서울시내 한 종합병원에서

보호자들이 진료비 수납을 하고 있는 모습. [뉴스1]

 

 

 

 

 

4세대 실손의료보험. 금융위원회 제공

 

 

 

 

2년 내 감기로 병원 갔으면 가입 거절?... 문턱 높아지는 실손보험

 

 

회사원 김모(30)씨는 지난달 말 실손보험 가입을 알아보다 번번이 가입을 거절당하는 황당한 일을 겪었다.

1년 내내 감기조차 안 걸릴 정도로 건강한 터라 보험 가입에 문제가 없을 것으로 생각했지만, 실상은 달랐다.

설계사를 통하지 않고 가입할 수 있는 '다이렉트 보험'의 경우 실손보험 가입을 아예 받아주지도 않았고, 설계사 전화 상담에서는 "3세대 실손(착한 실손)은 기간이 얼마 안 남아 가입이 어려울 수 있으니 암보험을 함께 가입하는 게 어떻냐"는 권유를 받았다.

 

심지어 "다른 회사 상품이 더 나을 수 있다"는 이야기를 하는 보험사도 있었다.

김씨는 "가입을 못 하게 일부러 막는 느낌이 들 정도"라고 말했다.

4일 업계에 따르면 최근 생명보험사들을 중심으로 실손보험 가입조건이 점점 더 까다로워지고 있다.

 

단순한 감기몸살이나 두통, 장염 등 일상적이고 가벼운 질환이 이유였더라도 2년 내 병원을 단 한 차례라도 방문했다면 아예 실손보험 가입을 거절하는 곳이 늘고 있는 것이다.

심지어 스케일링이나 충치 치료 등 연례적인 치과 방문을 문제 삼아 보험 가입 퇴짜를 놓는 경우도 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

실손의료보험 손해율 현황

 

 

 

 

실손보험 가입이 가능한 나이도 점차 낮아지고 있다. 지난해 한화생명은 실손보험 가입 가능 나이를 기존 65세에서 49세 제한으로 대폭 낮췄고, 삼성생명은 70세에서 60세로 상한선을 내렸다.

비교적 실손보험 비중이 높은 손해보험사들도 가입 문턱을 높이기는 마찬가지다.

삼성화재는 이달부터 최근 2년간 수령한 총 보험금이 50만 원을 초과할 시 실손보험에 가입할 수 없도록 했다.

지난달까지만 해도 100만 원이던 기준이 절반 수준으로 낮아진 것이다.

 

보험사들도 할 말은 있다. 실손보험으로 인한 적자가 눈덩이처럼 불어나고 있는 만큼 '병원에 안 갈 만한' 고객을 가려 받을 필요가 있다는 것이다.

한 보험 설계사는 "솔직히 실손보험은 팔면 팔수록 보험사에 손해인 구조라 많이 판매하더라도 회사에 눈치가 보인다"며 "실손보험에 다른 건강보험 상품을 묶어서 팔도록 장려하는 추세"라고 말했다.

최근 동양생명과 ABL생명이 4세대 상품 출시를 포기하는 등 점차 실손보험을 취급하는 보험사가 줄어들고 있는 가운데, 가입 문턱마저 크게 높아지면서 피해는 국민들에게 오롯이 돌아가고 있다.

 

실손보험은 국민의 75%에 해당하는 약 3,900만 명이 가입했을 정도로 일상 생활에 필수적인 보험 상품으로 인식된다.

업계 관계자는 "손해율이 130%를 넘는 지금과 같은 상황에서는 보험사들이 적극적으로 실손보험 판매에 나설 이유가 없다"며 "요율 정상화 등의 조치가 장기적으로 필요하다"고 말했다.

 

 

 

 

 

곽주현 기자 zooh@hankookilbo.com

 

 

 

 

 

 

↑ 사진 = 연합뉴스

 

 

 

 

 

 

대형 생명보험사도 포기…실손보험 가입 힘들어지나

 

 

 

실손보험이 야기한 적자로 인한 사태"
사실상 판매 포기 선언

 

 

 

 

생명보험업계에서 실손의료비보장보험(실손보험) 판매 중단이 연이어 이어지는 가운데, 대형 생명보험사조차 최근들어 실손보험 가입 요건을 매우 까다롭게 운영해 사실상 판매를 포기한 것 아니냐는 해석이 나오고 있다.

오늘(4일) 보험업계에 따르면, 교보생명은 전화로 실손보험 가입을 문의하는 소비자에게 '최근 2년 내에 병원 진료를 받은 기록이 있다면 가입 불가'라는 이유로 거절했고 소비자가 수술이나 입원, 만성질환이 아니며 독감이나 소화불량, 가벼운 외상으로 외래 진료를 받았다고 설명해도 "가입할 수 없다"고 답변했다.

또 교보생명과 함께 생명보험업계 쌍두마차를 이루고 있는 한화생명도 2년 내 병원 진료 이력이 있는 경우에는 실손보험 가입이 불가하다는 입장이다.

 

 

 

 

 

 

 

↑ 한화생명 사옥 / 사진 = 연합뉴스

 

 

 

이들은 실손보험으로 야기된 심각한 적자 탓에 최근 들어 가입 조건을 계속 강화할 수밖에 없다고 입을 모으고 있다.

교보생명 관계자는 "공식적인 가입 조건은 '2년이내 병력 중 높은 재발률로 추가검사비 등 지급 가능성이 높은 병력은 가입이 제한될 수 있으며, 이런 경우 재보험사를 통해 조건부로 가입이 가능하다'는 것"이라며 "2년 내 1회 진료로 무조건 안 된다는 뜻은 아니지만 모호한 부분이 있고 추가 보험료 부담도 생길 수 있기 때문에 추가 심사나 그에 따른 거절이 우려되는 상황에서는 일단 가입이 어렵다고 응대하는 경우가 더러 있는 것 같다"고 해명했다.

 

 

 

 

 

 

↑ 교보생명 사옥 / 사진 = 연합뉴스

 

 

 

 

보험업계는 해당 사태에 대해 교보생명과 한화생명 모두 사실상 실손보험 판매의 포기를 선언한 것이나 다름없다고 해석한다.
보험업계 관계자는 "2년 내 1회 외래진료만으로도 가입을 거절한다는 것은 실손보험을 안 팔아도 그만이라는 뜻"이라며 해당 사태에 대해 '과도한 심사'라는 반응을 내놓았다.

덧붙여 "대형 보험사로서 당국의 눈치를 보느라 울며 겨자먹기로 4세대 실손을 출시한 것일 뿐 실질적으로는 신규 계약을 기피하는 것"이라고 말한다.
그러나 한화생명 관계자 측은 "병원을 거의 안 가는 사람이 아예 없지는 않다"며 실손보험 판매 중단은 아니라고 설명했다.

이러한 설명과는 사뭇 다르게 2011년부터 작년까지 7개 생명보험사가 실손보험 판매를 포기했으며, 올해 3월 미래에셋생명[085620]에 이어 이달 4세대 실손 출시를 앞두고 동양생명[082640]과 ABL생명도 연이어 판매를 중단했다.

교보생명과 한화생명뿐만 아니라 다른 보험사도 마찬가지로 갑작스럽게 4세대 실손보험 출시를 앞두고 5∼6월에 가입 조건이 까다로워졌다.
삼성화재는 최근 2년간 진단, 수술, 입원, 장해, 실손 등 명목으로 받은 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 초과한다면 이달부터 실손보험에 가입할 수 없다.

2년간 보험금 수령액이 100만원 이하라면 가입할 수 있었던 지난달 대비 기준 금액이 절반으로 줄어든 것이다.

삼성생명도 최근 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액이 100만 원을 넘으면 실손보험에 가입할 수 없다는 조건을 심사 기준에 추가했으며, 이외에도 전문가의 방문 검사·심사를 받아야 하는 연령대도 종전 60대에서 50대로 낮아지고 있는 추세다.

보험업계 관계자는 "보험사가 (실손보험에) 가능한 한 건강하면서도 의료기관 이용을 안 하는 사람만 골라 받으려고 하는 것"이라며 "기존 1·2세대 실손보험 상품의 손실이 워낙 크다 보니 신규 가입자는 점점 더 까다로운 조건을 요구받는다"고 해당 상황을 설명했다.

 

한편, 생명보험사를 중심으로 4세대 출시나 기존 상품 가입자의 전환 일정에 대한 부분적인 지연이 있는 것으로 알려졌다.
삼성생명, 한화생명, 흥국생명, NH농협생명, 한화손해보험 등은 이달 중이나 다음 달부터 기존 1∼3세대에서 4세대로 갈아탈 수 있다.

삼성생명은 인터넷 채널에서 '개정 작업'을 이유로 19일까지 판매를 일시 중단됐고, 한화생명도 온라인 채널을 통한 판매는 20일에 재개할 예정임을 밝혔다.

 

 

[디지털뉴스부]

 

 

 

 

 

 

 

NH농협생명도 실손보험 손해율 관리에 들어갔다. 사진은 NH농협생명 서대문 사옥.

/사진=NH농협생명

 

 

 

 

 

 

선심사 무조건 통과해야”… 농협생명도 실손보험 손해율 관리 나섰다

 

 

 

NH농협생명(이하 농협생명)이 실손의료보험 손해율 관리에 나섰다.

3세대 실손보험을 4세대로 전환하려거나 4세대 신규 가입하려는 고객들을 대상으로 선심사 활성화에 들어간 것이다.

이를 통해 농협생명은 실손보험 손해율 개선과 함께 고객 편의성도 높일 수 있을 것으로 보고 있다.

5일 보험업계에 따르면 최근 농협생명은 실손보험 전환·신규 가입을 시도하는 고객들에게 과거 청약서를 받고 서면심사 하던 것을 이름·주민등록번호만 받고 선심사를 하는 형태로 전환했다.

선심사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 청약하기 전 가입하고자 하는 상품에 대해 가입의사를 보험회사에 먼저 알리고 가입이 가능한지 여부를 심사 받는 것이다.

생명보험회사의 경우 일반적으로 병력이나 직업의 위험등급이 높아 보험회사에서 가입이 거절될 지 모르는 경우 선심사를 의뢰할 수 있다.

손해보험회사의 경우에는 모든 계약이 선심사를 거친 후 청약을 하도록 되어 있다.

 

이때 병력은 질병명, 치료기간, 치료방법 등을 구체적으로 고지를 해야 한다.

직업도 단순한 자영업, 사무직의 형태가 아닌 직장명과 구체적으로 하는 업무 등을 상세하게 고지를 해야 한다. 

 

보험사에 따라 피보험자가 보험금의 수령한 경험이 있는지 등에 대해서도 조사를 할 수 있다.

보험사 입장에서는 고객이 작성하는 정보에 의존해야 하는 서면심사보다 공식적으로 집계된 데이터로 고객을 가려낼 수 있는 선심사를 더 선호한다.

고객 입장에서도 청약서까지 작성해야 하는 번거로움을 줄일 수 있다.

농협생명은 실손보험 가입 거절이 예상됐던 고객에게도 일단 초회보험료를 받던 것을 최근 초회보험료 입금이 불가하도록 개선했다.

농협생명 관계자는 “가입기준을 높이는 게 아닌 고객 관리를 좀 더 세세하게 하는 차원에서 진행하는 것”이라고 말했다.

이달 들어 보험사들은 실손보험 가입 기준을 높이는 등 손해율 관리에 본격 나서고 있다.
교보생명은 최근 2년 이내에 병원 진료를 받았는지를 실손보험 가입 요건으로 두고 있다.

몸살감기 진료 등도 경우에 따라 가입 거절 요건이 될 수 있다.

한화생명도 2년 내 병원 진료 경력이 있으면 실손보험 가입이 제한될 수 있다.

4세대 실손보험을 취급하는 생명보험사는 5곳밖에 남지 않았다.

지난달 ABL생명과 동양생명이 4세대 실손보험을 판매하지 않겠다고 밝히기도 했다.

생명보험사들이 가입 문턱을 높이자 판매를 중단하려는 것 아니냐는 지적이 나온다.

한 보험사 관계자는 “위험률이 높아 적자가 나기 쉽지만 보험사로서 얻을 수 있는 것은 없다”며 “실손보험 판매를 주저할 수밖에 없다”고 말했다.

실제 삼성생명 역시 2년간 받은 보험금이 100만 원을 넘으면 실손보험에 가입할 수 없도록 제한했다.

 

생명보험사를 중심으로 4세대 실손보험 판매나 기존 상품 가입자의 4세대 전환 일정도 부분적으로 지연되고 있다.
생명보험업계는 물론 손해보험업계에서도 실손보험 판매를 꺼리고 있다.

 

올해 1분기(1∼3월) 손해보험업계에서 발생한 실손보험 손해액만 약 2조7290억 원에 이르는 등 적자가 상당하기 때문이다.

이에 삼성화재도 최근 2년간 진단, 수술 등으로 지급받은 보험금이 50만 원을 넘는 경우 실손보험에 가입하지 못하도록 제한하기도 했다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

전민준 minjun84@mt.co.kr  | 

 

 

 

 

 

 

[사진=게티이미지뱅크]

 

 

 

 

비타민제·도수치료·다초점 백내장' 보험금 받기 까다로워질듯

 

 

 

 

(서울=연합뉴스) 하채림 기자 = 중학생 B군(15)은 과천시의 한 의료기관에서 최근 3년 간 도수치료 122차례를 받고 진료비 2천800만원을 실손의료비보장보험(실손보험) 보험금으로 받아 갔다.

의학적으로(건강보험심사평가원 정의) 도수치료는 근골격계 해부학적 지식을 가진 시술자가 손으로 근골격계질환(급만성 경요추부 통증, 척추후관절증후군) 등에 시행하는 의료행위다.

 

그러나 B군은 아무런 근골격계질환이 없었다. 보험업계 관계자는 "청소년이 도수치료를 받으면 키가 클 수 있고 체형이 교정된다는 과장광고가 블로그 등에 성행하는 것을 보면 중고생 실손보험 가입자에게 무분별하게 도수치료를 시행하는 일부 의료기관이 있는 것 같다"고 추측했다.

 

도수치료가 의학적 기준과 무관하게 소아청소년과나 피부과, 심지어 의과가 아닌 치과에서 행해지는 경우도 늘고 있다.

20대 남성이 산부인과에서 도수치료를 받는가 하면 53세 남성은 치과에서 같은 항목으로 실손보험금을 청구하는 식이다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험금청구서 [연합뉴스TV 제공]

 

 

 

 

 

내년 초부터는 도수치료와 영양주사 등 '과잉진료' 우려가 큰 비급여 진료 항목의 실손보험 보험금 심사가 강화돼 무분별한 청구에 제동이 걸릴 전망이다.

11일 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계가 비급여진료 심사 강화 등을 담은 '실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안'을 추진하기로 하고, 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동했다.

당국·업계TF가 추진하는 비급여 보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련, 보험업계가 공동으로 적용하는 것이다.

 

현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 ▲ 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여 ▲ 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 ▲ 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 ▲ 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.

이들은 공통적으로 보험금 지급이 최근 비정상적으로 증가한 항목이다. 예를 들어 백내장 관련 보험금(손해보험 14개사 기준)은 2018년 2천553억원에서 지난해 6천480억원으로 불었다.

당국과 업계는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립하면서 객관성과 공정성을 담보하기 위해 산재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영하기로 했다.

 

원칙적으로는 객관적인 의학적 근거를 통해 치료목적이 확인되고, 보건당국의 허가 범위 내에서 진료가 이뤄져야 보험금을 주겠다는 것이다.

당국·업계TF는 다음 달 말까지 과잉진료 항목 발굴과 심사 강화방안 초안을 마련하고, 전문가와 소비자 의견 수렴을 거쳐 내년 초부터 시행할 계획이다.

 

 

 

 

 

 

 

[그래픽] 손해보험업계 실손보험 운영 현황 (서울=연합뉴스) 이재윤 기자 = 손해

보험업계에 따르면 작년 손해보험사 전체의 실손보험 발생손해액, 즉 보험금 등

지출이 10조1천17억원으로 잠정 집계됐다. yoon2@yna.co.kr 트위터

@yonhap_graphics 페이스북 tuney.kr/LeYN1

 

 

 

 

 

 

'실손 가입자는 정액지급 상품 중복가입 제한' 추진

금융당국과 보험업계는 이번 대책이 무분별한 비급여와 과잉진료를 막아 대부분의 실손보험 계약자의 보험료 부담을 덜기 위한 조처라고 강조했다.

비급여 진료를 사실상 무제한 받을 수 있는 '1세대' 구(舊)실손보험은 심각한 손실로 인해 2년 연속으로 20% 내외 보험료 인상률이 적용됐고, 내년에도 비슷한 인상이 불가피한 실정이다.

 

이에 따라 3∼5년 갱신 주기가 도래해 보험료가 2∼3배 오른다는 보험사의 예고에 놀란 가입자 불만도 급증하고 있다.

금감원 관계자는 "보험업계가 그동안 비급여 보험금 누수 차단보다는 대대적인 보험료 인상으로 대처한 면이 있다"며 "이번 대책은 보험사가 대다수 가입자의 보험료를 제대로 관리해야 할 책무를 다하려는 것"이라고 말했다.

 

당국·업계TF는 비급여 진료 심사 강화와 함께 실손보험 가입자를 대상으로 수술 또는 입원에 정액 보험금을 지급하는 각종 건강보험상품의 가입 한도를 설정하는 방안도 추진한다.

입원 1일당 또는 수술 1회당 정액 보험금을 주는 상품이 갑상선고주파절제술 등 비급여 수술을 부추긴다는 판단에 따른 것이다.

정액형 보험을 여러 개 가입하면 여러 보험사에서 보험금을 중복으로 수령할 수 있기 때문이다. 이러한 행태는 공보험의 재정도 갉아먹는다.

 

보험업계 관계자는 "생명보험 가입 심사 때 기존 가입이력을 확인해 과도한 계약을 제한하듯이 실손보험 계약자는 과도한 정액형 담보(보험금)를 가입하지 않도록 제한하자는 데 업계에서 공감대가 형성됐다"고 전했다.

 

 

 

 

tree@yna.co.kr

저작권자(c)연합뉴스. 

 

 

 

 

 

 

 

4세대 실손보험 판매가 지난 1일부터 시작됐다./이미지=이미지투데이

 

 

 

 

 

보험료 차등 4세대 실손보험, 2030엔 득 5060엔 실?

 

3세대 실손보험보다 보험료 10% 저렴
비급여 지급보험금 연 300만원 이상이면 보험료 4배 올라
도수치료 기본 연 50회에서 10회로 축소

 

 

 

 

지난 1일 4세대 실손보험의 판매가 시작됐다.

이 보험의 가장 큰 특징은 보험료 지급 규모에 따라 보험료가 차등 된다는 점이다.

이 점 때문에 판매 개시 전부터 보험소비자들로부터 뜨거운 관심을 받았다.

 

실제 판매가 시작된 후 보험료 차등이라는 특징이 나이에 따라 득이 될 수도, 실이 될 수도 있다는 비판이 나오고 있다. 라이프점프는 문답형식을 통해 4세대 실손보험에 대해 자세히 알아봤다.

Q 7월에 출시된 4세대 보험이란 무엇인가.

 

“지난 1일부터 판매가 시작된 4세대 실손의료보험은 보험료 차등제를 도입한 게 가장 큰 특징이다.

현행 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리해 계약 갱신 전 1년간 비급여 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인하거나 할증하는 방식이다.

 

만약 지난 1년간 지급된 보험금이 없을 땐 보험료를 5% 할인받는다. 지급보험료가 있어도 비급여로 100만원 미만이면 보험료 할증은 없다.

지급보험료가 100만원 이상일 경우 금액에 따라 할증 구간이 달라진다. 100~150만원은 100%, 150~300만원이면 200%, 300만원 이상은 300% 보험료가 할증된다.”

Q 보험료 지급 이력은 매년 누적되나.

 

“보험료지급 이력은 1년마다 초기화된다.

올해 비급여 보험금을 많이 지급받았다 하더라도 다음해에 보험료 지급받은 이력이 없으면 2023년에 보험금을 5% 할인 받을 수 있다.

 

다만 할인, 할증제도는 전체 보험료가 아닌 비급여 특약 보험료에만 적용되니 주의하자.

금융감독원에 따르면 통상 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준이다.”

Q 보험료 할인·할증은 보험가입 이후부터 적용되나.

 

“4세대 보험 할인·할증은 통계 확보를 위해 4세대 실손보험 출시 이후 3년이 지난 시점부터 적용될 예정이다.

다만, 의료 취약계층은 보험료 차등 적용 대상에서 제외된다.”

Q 4세대 실손보험 출시 이후 기존 실손보험 가입자들에게 갈아타기를 권하는데, 갈아타야 하나.

 

“4세대 실손보험의 장점은 병원에 가지 않을 경우 보험료를 할인해준다는 것이다.

3세대 실손보험과 비교하면 보험료가 최대 10%가량 줄어든다. 금융감독원에 따르면 직전 12개월 비급여 지급보험금이 없는 가입자 비중은 전체 가입자의 72.9% 수준이다.

 

다시 말해 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 실손보험 가입자 10명 중 7.3명은 보험료를 절약할 수 있다.

문제는 병원 이용량이 늘어나는 50대 이후에는 반대로 보험료가 할증될 수 있다.

병원 이용 증가로 비급여 지급보험금이 연 300만원을 넘으면 실손보험료가 4배까지 오르게 된다.

 

보험 전문가들은 이 부분을 4세대 실손보험의 문제점으로 지적하기도 한다.

따라서 4세대 실손보험으로 재가입을 고려 중이라면 당장의 보험료 할인만 생각하지 말고 멀리 보고 꼼꼼히 따져볼 필요가 있다.”

 

Q 보장 범위는 3세대 실손보험과 차이가 없나.

 

“불임 관련 질환과 선천성 뇌 질환 등 급여 항목의 보장은 확대됐다.

반면 도수치료나 영양제 등 비급여 항목의 보장은 줄었다.

 

특히 도수치료의 경우 기존에는 연간 최대 350만원 한도로 50회 보장받을 수 있었다면 4세대 실손보험은 최초 10회만 보장이 된다.

다만, 객관적인 검사 결과가 있으면 10회 단위로 추가해 연간 50회까지 받을 수 있다.”

Q 4세대 실손보험 누구나 가입 가능한가.

 

 

“대체로 그렇지만 가입이 불가능할 수도 있다.

4세대 실손보험 출시 후 높은 손해율을 고려해 보험사들이 실손보험 가입 기준을 강화하는 추세다.

따라서 3세대 실손보험 해지 후 4세대 실손보험으로 재가입을 고려 중이라면 심사 기준을 잘 살펴볼 필요가 있다.

 

삼성화재는 최근 2년간 장기보험의 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 초과할 경우 실손보험 가입이 안된다는 조건을 추가했다.

또한 심사 기준을 강화해 51세 이상은 최근 1년 내의 건강검진 결과 기록지를 첨부해 서류심사를 통과해야 실손보험이 가능하도록 했다.

 

삼성생명 역시 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액이 100만원이 넘으면 실손보험 가입이 불가하다는 조건을 가입 심사 기준에 넣었다. 교보생명은 실손보험 가입 최종심사 과정을 강화했다.”

Q 4세대 보험 가입은 보험사 어디서나 가능한가.

 

 

“아니다. 기존 실손보험을 판매하던 생명보험사가 4세대 실손보험 판매를 포기했다.

따라서 신규가입은 손해보험사 삼성, 현대, DB, KB, 메리츠, 한화, 롯데, NH농협, 흥국, MG 등 10곳과 삼성, 한화, 교보, 흥국, NH농협생명 등 생보사 5곳에서만 가능하다.

ABL생명과 동양생명은 4세대 실손보험의 신규 계약은 받지 않고, 기존 계약의 전환만 허용하기로 했다.”

Q 기존 보험에서 4세대 실손보험으로 계약전환이 가능한가.

 

“가능하다. 계약전환을 원할 경우 해당 보험사 고객센터나 보험대리점, 보험설계사 등에 연락해 전환을 요청하면 된다.

그럼 보험사를 통해 전환 전·후 상품을 비교한 안내 받을 수 있다. 대부분 전환이 가능하지만, 보장 종목을 확대하는 등 특정한 경우엔 심사를 받아야 할 수도 있다.”

Q 보험 전환후 계약전환 철회도 가능한가.

 

“계약전환을 한 후 6개월이 안된 시점에 전환청약 철회를 하고, 이 기간에 보험금을 지급받은 내역이 없다면 이전 계약으로 환원이 가능하다.

 

만약 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내이면, 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환 전 계약으로 환원해준다.

전환을 철회할 때는 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 한다.”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

보험료 차등' 4세대 실손보험, 갈아탈까 말까

 

 

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 다음달 1일 4세대 실손의료보험(실손보험) 출시를 앞두고 갈아타기를 고민하는 소비자들이 늘어나고 있다.

상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 할인·할증하는 것이 4세대 실손보험의 핵심이다. 기존 상품과 비교해 자기부담금이 높아졌다.

 

본인의 건강상태와 의료 이용성향, 새로운 실손보험 전환시 보험료·보장범위 등을 고려해 보험 갈아타기 여부를 신중히 판단해야 한다는 것이 업계의 조언이다.

30일 금융당국과 보험업계에 따르면, 15개 보험회사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재·NH농협손해보험·한화손해보험·흥국화재·롯데손해보험·MG손해보험·삼성생명·한화생명·교보생명·NH농협생명·흥국생명)는 4세대 실손보험을 판매할 예정이다.

내달 1일 도입되는 4세대 실손보험은 비급여에 대한 과잉의료 이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 분리했다.

보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높였다.

 

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증된다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 없는 1등급 가입자는 보험료를 할인받는다. 할인율은 5% 내외다.

100만원 미만인 2등급 가입자는 영향이 없으며, 100만원 이상~150만원 미만인 3등급 가입자는 보험료가 100% 할증된다.

150만원 이상~300만원 미만인 4등급과 300만원 이상인 5등급 가입자는 각각 200%, 300% 할증이 적용된다.

금융당국에 따르면 현행 3세대 실손보험 기준으로 시뮬레이션을 한 결과, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 달했다.

3등급이 전체의 0.8%, 4등급과 5등급은 전체에서 각각 0.7%, 0.3%를 차지했다.

반면 비급여 지급보험금이 없는 1등급 가입자는 전체의 72.9%였고, 2등급 비율은 25.3%였다.

비급여 특약 보험료만 할증되는 것이며, 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.

또 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층의 경우 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 보험료 차등 적용에서 제외한다.

 

보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 금융당국은 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

가입자의 자기부담금과 통원 공제금액은 이전보다 높아진다.

3세대 실손상품의 자기부담비율은 급여항목 10%(선택형 20%), 비급여 20%(특약 30%)이지만, 4세대 실손에서는 각각 20%, 30%로 상향된다.

 

통원공제금액도 급여 항목은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원, 비급여 항목은 최소 3만원으로 올라간다.
대신 보험료는 기존 실손보험 대비 10~70%(손해보험 10개사 보험료 평균) 저렴해진다.

 

금융당국에 따르면 4세대 실손은 2009년 10월 이전까지 팔린 '구(舊)실손'에 비해서는 약 70%가 낮아졌다.

'표준화 실손'(2009년 10월~2017년 3월 판매)에 비해서는 50%, 2017년 4월부터 올해 6월까지 판매되는 신(新) 실손보험(일명 '착한 실손보험')에 비해서는 약 10% 저렴하다.

 

예컨대 40세 남자 기준 월 보험료는 1세대 실손 4만749원, 2세대 실손 2만4738원, 3세대 실손 1만3326원이지만, 4세대 실손은 1만1982원만 부담하면 된다.

기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원할 경우 누구나 쉽게 4세대 실손보험으로 전환할 수 있다. 기존 상품 가입자는 보장 종목 확대 등 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 4세대 실손으로 전환할 수 있다.

 

전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

다만 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 할 때에는 별도 전환 심사를 거쳐야 한다.

또 4세대 실손보험 상품으로 갈아타더라도 전환 전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다.

무사고 할인은 직전 2년간 보험금을 받지 않았을 때 향후 1년간 보험료의 10%를 할인해주는 제도다.

전문가들은 현재의 보험료가 부담되고, 병원 이용이 적을 경우 4세대 실손보험으로의 갈아타기를 고민해볼 것을 권한다.

기존 가입자의 경우 비급여 항목의 이용량에 따라 유불리가 결정된다.

 

이동엽 금융위 보험과장은 전날 열린 브리핑에서 "4세대 실손보험 신규가입 또는 전환시에 보험료나 보장범위, 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입해야 한다"고 말했다.

정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 "기존 보험가입자의 경우 현재 납부하고 있는 보험료, 갖고 있는 상품의 보장내용 등을 비교해야 한다"며 "구실손에 가입해있는 사람은 보험료 부담이 있을텐데, 계속 보험료 부담을 안고 아플 때 자기부담금이 거의 없이 병원을 이용할 것인지 아니면 병원을 평소에 잘 이용하지 않고 꼭 필요할 때만 가는데, 그 때 자기부담금을 부담할 것인지의 문제"라고 말했다.

이어 "병원을 자주 가지 않는 가입자라면 4세대 실손보험이 확실히 유리하다. 비싼 보험료를 내고도 자기부담금이 거의 없이 병원을 자주 이용하려는 사람은 구실손이나 표준화실손을 갖고 있는 게 맞다"며 "본인의 건강상태나 의료 이용성향, 보험료를 부담할 수 있는 경제적 여력이 되는지 등을 검토해서 계약 전환을 할 것인지 말것인지를 결정해야 한다"고 조언했다.

또 정 실장은 "나이가 들수록 질병 발병률이 높아지기 때문에 30대가 한 살 한 살 나이를 먹을 때 보험료가 올라가는 것이랑 40대, 50대가 한 살 한 살 나이들 때마다 보험료가 올라가는 속도가 다르다"며 "후자의 보험료 인상 속도가 가파르다. 그런 점도 고려해야 한다"고 강조했다.

보험업계의 한 관계자는 "4세대 실손보험 상품은 가격 측면에서 큰 장점이 있다"며 "기존 상품에 비해 보험료가 저렴하다.

하지만 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되고 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 결정하는 것이 바람직하다"고 했다.

 

 

◎공감언론 뉴시스 snow@newsis.com

 

 

 

 

 

 

(출처=pixabay)

 

 

 

 

4세대 실손보험, 갈아탈까 유지할까 뭐가 이익?

 

 

오는 7월1일부터 4세대 실손보험 개시
"가입자 상황에 따른 맞춤 선택 기준 정해야"
"병원 이용량, 질병 등 상황 고려한 고민 필요"

 

[이코노믹리뷰=신영욱 기자] 4세대 실손보험이 출범하면서 기존 실손보험 상품 소비자들이 혼란을 겪고 있다. 현재 가입한 실손보험을 유지할지, 아니면 4세대 상품으로 전환할지를 두고 망설이고 있다. 보험업계에서는 보험료, 보장 범위를 보기보다, 병원 이용량을 고려한 ‘맞춤 선택’이 중요하다고 조언했다.

실손보험 세대별 주요 차이점은

1일 보험업계에 따르면 보험료 차등제 기능을 장착한 4세대 실손보험이 이날 출범했다.

특히 최근 금융당국은 15개 보험사(손보 10개사, 생보 5개사)에서 4세대 실손보험을 판매한다고 예고하기도 했다.
실손보험 상품은 가입 시기에 따라 1세대 구실손(2009년 9월 이전), 2세대 표준화 실손(2009년 10월∼2017년 3월), 3세대 착한실손(2017년 4월~2021년 6월), 4세대 실손(2021년 7월 이후)로 구분된다.

해당 상품들은 어느 세대인지에 따라 자기부담금 비율과 재가입 주기 등이 달라진다.

자기부담금이란 보험사고가 발생했을 때 가입자에게 일정 금액을 부담시키는 것을 뜻한다.

예를 들어 100만원의 의료비가 발생했을 때 20%의 자기부담금 비율이 존재한다면 80만원을 보장받게 되는 식이다.

1세대 상품의 경우 가입자의 자기부담금이 거의 없는 수준이거나 아예 없다.

다만 이후 세대 상품들과 비교했을 때 보험료가 압도적으로 높은 편이다.
2세대 상품의 경우 출시 시기는 물론 가입자가 선택한 유형에 따라 자기부담금 비율이 달라진다.

우선 2009년 10월부터 2012년 12월까지의 자기부담금 비율은 10%다.

 

2013년 1월부터는 표준형과 선택형에 따라 자기부담금 비율이 달라진다.

표준형의 자기부담금은 입원의료비의 20%다.

선택형I의 자기부담금은 10%이며 선택형II의 경우 급여 치료 10%, 비급여 치료 20%의 자기부담금이 발생한다.

3세대 실손보험의 급여 자기부담금 비율의 경우 10%와 20% 중 선택할 수 있었으며, 비급여의 자기부담금 비율은 20%다.

가장 최신 세대인 4세대 실손의 경우 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담금이 발생한다.

이러한 자기부담금 비율 차이는 보험료 차이로 이어진다. 의료비 중 본인 부담 비율이 높아지면 보험을 통해 보장받는 비율도 내려가면서 보험료 역시 낮아지는 것이다.

반대로 보험료가 비싼 세대 실손보험 상품의 경우 같은 치료를 받아도 더 많은 비용을 보상받을 수 있다.

 

때문에 당장 본인이 부담하게 되는 보험료가 많고 적음으로 상품이 좋고 나쁨을 논하기는 어렵다.
재가입 주기를 살펴보면 1세대 실손보험은 별도의 재가입 주기가 존재하지 않는다.

2세대와 3세대의 재가입 주기는 15년이다. 또 4세대 실손보험의 재가입 주기는 5년으로 단축됐다.

 

금융당국은 재가입 주기 단축을 진행하며 보험사가 과거 병력 등을 이유로 계약인수를 거절하지 못하도록 하는 소비자 피해 방지를 위한 안전장치도 마련했다.

상품 아닌 상황 따라가는 선택 필요

4세대 실손보험이 출범했지만 기존 실손보험 가입자들 중에는 어떤 상품을 선택할지에 대한 결정을 내리지 못한 이들이 상당수다.

어떤 기준으로 실손보험을 선택할지 등에 대한 명확한 가이드라인이 없어서다.

보험업계 관계자들은 자기부담금 비율에 따른 보장금액, 보험료 등의 차이가 존재한 만큼 자신의 상황에 맞는 유지·전환 기준을 정해 그에 따른 선택을 진행해야 한다고 조언했다.
실손보험은 과거 세대 상품일수록 보장이 크고 최근 세대 상품일수록 보장 내용이 줄어든 대신 보험료가 저렴해진다는 차이가 존재한다.

 

이렇다 보니 실손보험의 경우 가입자 상황에 따라 가성비가 달라지는 대표적인 상품으로 꼽힌다.
스스로가 처한 상황에 맞는 자기만의 선택 기준이 필요한 이유도 여기에 있다.

단순히 보험료가 싸서 혹은 보장 규모가 커서 좋다와 같은 이유로 좋고 나쁘고를 정하는 것이 아닌, 말 그대로 각자의 상황을 고려한 ‘맞춤 선택’이 필요한 것이다.

예를 들어 병원을 방문하는 경우가 많고 비급여 치료가 필요한 소비자의 경우 4세대 실손보험으로 전환하기보다는 기존 가입 상품을 유지하는 것이 더 많은 혜택을 누릴 가능성이 높다.

높은 보험료를 부담해야 한다는 단점이 있지만, 자신이 부담하는 비용만큼의 보장을 받을 수 있는 것이다.

특히 비급여치료가 잦은 이용이 필요한 가입자의 경우 4세대 상품으로 전환했다가 득보다는 실이 커질 확률이 높다. 4세대 실손보험의 경우 비급여 보험금 지급액을 기준으로 보험료의 할인 혹은 할증이 이뤄지는 장치를 도입했기 때문이다.

 

이때 보험료 할증은 최대 300%까지 발생할 수 있는데, 자칫 전환을 잘못할 경우 보장은 줄고 보험료만 높아지는 황당한 상황을 마주할 수 있다.
반대로 병원 이용량이 적은 소비자의 경우 전환이 유리할 가능성이 충분하다.

 

과거 세대 상품이 보장이 크기는 하나 그만큼 보험료가 높기 때문이다.

보장이 크다는 점은 병원을 이용할 때 발생하는 강점인데, 병원 이용량이 적은 경우에는 이러한 혜택을 제대로 누릴 수 없는 것이다.

이 경우 높은 보험료만 납부하고 실손보험 혜택을 누리지 못하는 상황이 벌어진다.

보험업계 한 관계자는 “1세대나 2세대 상품의 보장이 상대적으로 더 좋다고 해서 무조건적으로 해당 상품을 유지하는 것이 합리적인 판단은 아니다”라며 “병원 이용량이 적은 가입자들의 경우 높은 보험료와 인상률 부담으로 인한 손해만 누적될 수 있다”고 설명했다.

이 관계자는 이어 “전환할지 말지 여부에 앞서 우선은 자신의 병원 이용량이나 현재 앓고 있는 질병 등 자신의 상황에 맞는 합리적인 선택 기준을 정할 필요성이 있다”며 “단순히 보험료의 많고 적음이나 보장 정도가 아니라 현재 스스로가 처한 상황에서 어느 쪽을 선택할 때 누리는 혜택이 더 클지에 대한 고민이 중요해 보인다"고 조언했다.

 

 

 

 

신영욱 기자 ssin@econovill.com
출처 : 이코노믹리뷰(https://www.econovill.com)

 

 

 

 

 

 

 

 

(사진=픽사베이)

출처 : 서울파이낸스(http://www.seoulfn.com)