3대 노인성 안질환, 40대부터 관리해야...백내장, 녹내장, 황반변성

 

 

 

 

 

연합뉴스

 

 

 

 

 

 

 

 

도움말=미소아이안과 홍지욱 원장. ⓒ미소아이안과

 

 

 

3대 노인성 안질환, 40대부터 관리해야...백내장, 녹내장, 황반변성

 

 

 

 

[파이낸셜뉴스] 노인성 안질환이 발병하는 시기가 점점 빨라지고 있다.
건강보험심사평가원의 집계에 따르면 2020년 3대 노인성 안질환인 백내장, 녹내장, 황반변성 등으로 진료를 받은 40대 환자 수가 11만 2000여명이었다.

이는 10년 전인 2010년 4만 2000여명에 비해 약 2.7배 증가한 것으로 나타났다.

이 결과는 노인성 안질환이 50~60대에 발병한다는 기존의 인식을 넘어 40대부터도 질환으로부터 안심할 수 없다는 것을 의미한다.
노화가 시작되면 신체에 변화가 이뤄지면서 눈 역시 변화가 생긴다.

많은 사람들이 노안과 3대 노인성 안질환인 백내장, 녹내장, 황반변성의 차이를 잘못 인식하고 방치하는 경우가 많다.

노안이 진행되면 수정체의 탄성력이 떨어져 근거리와 원거리를 번갈아 봤을 때 초점이 잘 맞지 않는 증상이 나타난다.

또 책과 신문을 볼 때 돋보기가 필요하며, 눈이 쉽게 피로해지는 현상이 나타난다.

 

그러나 눈이 침침하고 피로해지는 현상을 단지 노안으로 치부하고 검진을 미루게 되면 실명이 유발되는 백내장이나 녹내장 또는 황반변성의 조기 치료 시기를 놓칠 수 있다.
이 질환들은 치료 시기를 놓치고 방치하면 실명에 이를 수 있다.

 

이 때문에 발병이 시작될 수 있는 40대부터는 눈 건강을 위해 정기적인 안과 종합검진이 필수적이다. 또 발병 초기에는 자각증상이 미미해 검진하지 않을 시 뒤늦게 발견하게 되는데 이 경우 예후도 좋지 않다.

백내장은 수정체가 뿌옇게 혼탁해지는 질환으로 시야가 뿌옇게 보이고, 빛번짐과 눈부심 증상이 나타날 수 있으며, 사물이 겹쳐 보이는 현상이 나타나기도 한다.
녹내장은 안압의 증가로 안구 내 시신경이 손상돼 시야가 좁아지는 질환이다.

 

일반적으로 특별한 증상이 나타나지 않고 10~20년에 걸쳐 서서히 시력이 저하되면서 실명에 이르게 돼 주의가 필요하다.

급성 녹내장일 경우에는 두통이나 충혈 등의 증상이 나타난다.

황반변성은 우리 눈에 상이 맺히는 황반에 퇴행성 변화가 일어나는 질환으로, 초기에는 뚜렷한 증상이 없지만 사물이 굽어 보이거나 휘어져 보이는 변형시가 시력 중심부에 나타나며, 심할 경우 시야 중심이 까맣게 보이거나 공백이 느껴지는 현상이 나타나기도 한다.

하지만 노안과 3대 노인성 안질환 모두 눈이 침침하고 시력이 저하된다는 공통점이 있어 주관적인 증상만으로는 구별이 어려울 수 있다.

 

자연 치유가 어렵고 조기 진단이 중요하며, 치료 시기를 놓치면 실명까지 이를 수 있기 때문에 꾸준한 관심과 관리가 중요하다.

눈의 노화가 급격하게 진행되는 40대부터 정기적인 안과 검진이 요구되는 이유다.

누네안과병원 망막센터 이종석 원장은 "3대 노인성 안질환 뿐만 아니라 당뇨, 고도근시를 가진 환자이거나 가족력이 있는 분이라면 눈 건강 관리에 더 주의를 기울여야 한다"며 "3대 노인성 안질환 예방을 위해 흡연이나 음주 같은 안 좋은 생활 습관은 개선하고, 평소 선글라스를 통해 자외선으로부터 눈을 보호하는 것이 좋다"고 설명했다.

그는 "본인이 인식하지 못하는 상태에서 이미 백내장, 녹내장, 황반변성이 시작됐을 수 있다"며 "정기적인 안검진으로 노인성 안질환을 예방하고 조기 발견해 노후까지 좋은 시력과 함께 윤택한 삶의 질을 유지하길 바란다"고 덧붙였다.

 

 

 

pompom@fnnews.com 정명진 기자

 

 

 

 

 

 

 

클립아트코리아

 

 

 

 

 

중견배우 최정원 괴롭히는 ‘녹내장’이란?

 

 

 

뚜렷한 초기 증상 없어 '소리 없는 시력 도둑'으로 불려
안압 상승-혈액 공급 장애로 시신경 기능에 이상 발생
고령층 뿐만아니라 20-30대 젊은 연령층에서도 증가세
금연-운동-바른 자세 실천 등 필요하고 정기검사 중요

 

 

 

 

중견 배우 최정원이 녹내장 투병 등 자신의 건강문제를 전했다.

최정원은 최근 방송된 채널A '산전수전 여고동창생'에 출연해 "내 인생에 위기가 온 것 같다"며 "4년 전 자궁 적출을 했는데 난소에 문제가 생겨서 난소까지 떼어냈다"고 털어놨다.

이어 "난소까지 적출하게 되면 호르몬 치료를 바로 들어갔어야 했는데, 난 너무 몰랐다.

 

호르몬 치료를 4년 동안 안 받았다"고 전했다.

또한 최정원은 녹내장 투병도 고백했다.

그녀는 "녹내장이 있어서 6개월마다 검진을 다닌다.

 

깎아낼 각막도 없고 수술할 수도 없는 상황"이라며 "지금은 인공 눈물이 없으면 눈을 못 뜬다.

눈이 뻑뻑하고 따가워서 눈을 뜰 수 없고, 책을 볼 수도 없다"고 덧붙였다.

 

◇뚜렷한 초기 증상 없어 '소리 없는 시력 도둑'

 

 

녹내장은 당뇨병성망막증, 황반변성과 함께 대표적인 3대 실명 질환으로 꼽힌다.

녹내장은 안압 상승으로 시신경이 눌리거나 혈액 공급 장애가 생겨 시신경 기능에 이상이 생기는 질병을 말한다.

 

뚜렷한 초기 증상이 없어 알아차리기 어렵고 병증이 꽤 심해져 실명에 이를 무렵에서야 시야가 흐릿해지는 증상이 나타난다.

녹내장을 일컬어 '소리 없는 시력 도둑'이라고 부르는 이유다.

 

녹내장은 만성적으로 시신경 손상이 진행하는 질환으로 시신경의 구조적 손상, 전형적인 시야결손, 비가역적인 실명을 유발하는 것으로 알려져 있다.

 

녹내장은 흔히 고령에서 많이 발견되는 것으로 알려져 있는데 최근에는 20~30대 젊은 연령에서도 점점 증가하는 추세다.

젊은 환자의 녹내장 발생원인 중 하나는 안구의 구조적인 문제다.

 

가톨릭대학교 인천성모병원 안과 강규동 교수는 "근시나 고도근시가 있는 환자는 시신경 모양이 근시가 없는 사람과 다르게 생겨, 녹내장 손상에 취약한 구조를 가진 경우가 많다"며 "특히 안축장이라고 하는 눈 길이가 길어지면 시신경이 더 당겨지기 때문에 상대적으로 시신경이 더 얇아지고 구조적인 이상 발생률도 높아 녹내장 위험이 높아진다고 알려져 있다"고 설명했다.

 

또 축성근시로 인해 시신경을 보호하는 공막이 바람 넣은 풍선처럼 얇아지게 되고, 안구가 커진 만큼 혈관이 증가하지 못해 나타나는 혈류저하도 시신경 건강에 간접적이지만 악영향이 되는 요소다.

다른 원인으로는 최근 식습관과 운동부족으로 젊은 환자들에게 증가하고 있는 성인병이다.

 

서양인과 다르게 동양인에서는 안압이 정상 범위(10-21mmHg)로 측정되는 '정상안압 녹내장'인 경우가 전체 녹내장 환자의 80% 이상을 차지한다.

이러한 정상안압 녹내장의 위험요소는 안압 이외에 고혈압, 당뇨 등과 같은 성인병이 위험요인으로 잘 알려져 있다.

 

◇손상된 시신경 기능 회복 어려워 손상 진행 늦추는 치료만 가능

녹내장 치료는 대부분 안압을 낮추는 안약으로 치료한다.

그 외에 안약으로 조절이 되지 않는 경우 레이저 홍채절개술, 우각성형술, 섬유주절제수술 등으로 치료를 한다.

 

녹내장의 종류에 따라 레이저 치료가 필요한 경우가 있고, 개개인의 상태에 따라 치료 방법이 다르다. 약물이나 레이저 치료로도 안압 조절이 잘 이뤄지지 않는 경우에는 녹내장 수술을 시행하게 되는데, 녹내장 수술의 목적은 안압의 조절로 이미 손상된 시신경을 복구시키는 것은 아니다.

급성 녹내장의 경우에는 최대한 빨리 안압을 떨어뜨려 시신경을 보존하는 것이 중요하다.

때문에 먼저 안압을 내리는 안약을 사용하고 경구용으로 안압하강제를 복용하게 된다.

고삼투압제를 정맥주사로 투여하는 등 신속하게 처치해 안압을 내리는 것이 중요하다.

 

이렇게 안압이 내려가게 되면 홍채에 레이저를 이용해 작은 구멍을 뚫어 방수의 순환과 배출을 돕게 된다.

 

 

 

 

 

 

 

가톨릭대학교 인천성모병원 안과 강규동 교수

 

 

 

 

 

강 교수는 "안압이 정상화된 후 시야 검사를 통해 시야결손 유무를 확인하게 된다.

또 백내장 수술이 방수가 나가는 구멍을 넓혀주는 만큼 백내장 수술이 도움이 된다"고 설명했다.

반면 만성 녹내장의 경우에는 더 이상의 시신경 손상을 막기 위해 안압하강제를 점안하는데, 한 종류의 약물이 아니라 개개인의 상황에 따라 다양한 약물을 사용한다.

 

만일 약물이나 레이저 치료로도 안압이 충분히 내려가지 않는 경우에는 녹내장 수술을 하게 된다.

녹내장은 치료를 하더라도 이미 손상된 시신경 기능을 돌이킬 수 없고 손상의 진행을 늦추는 정도의 치료만 가능합니다.

때문에 다른 어떤 질환보다도 조기발견과 조기치료가 매우 중요한 질환이다.

 

많은 질환이 그렇듯 녹내장도 가족력이 중요한 위험인자로 작용하는 것은 맞다.

그렇다고 해서 가족력이 곧 녹내장 발병을 의미하는 것은 아니다.

유전적으로 'multifactorial'이라는 표현을 사용하곤 하는데 가족력이 있다 해도 여러 요소가 복합적으로 작용한 결과인만큼 다른 가족에게 녹내장이 없을 가능성이 더 크다.

 

강 교수는 "다만 녹내장 가족력이 있을 경우 특별한 증상이 없더라도 6개월 또는 1년마다 정기적인 안과 검진을 꾸준히 받아보길 권한다"고 조언했다.

 

◇금연·운동·바른 자세 실천화 등 필요…정기 검사 중요

 

녹내장 질환으로 눈이 실명하는 일은 좀처럼 흔한 것은 아니다.

또 한쪽 눈이 녹내장으로 실명한다고 해서 반대편 눈 또한 실명이 되거나 하지는 않는다.

다만 평소에 꾸준한 검진 없이 뒤늦게 녹내장 말기 판정을 받거나, 평소 녹내장 질환으로 처방받은 약을 잘 지키지 않고, 검진 등을 받지 않아 결국에는 실명되는 것이다.

 

때문에 우선적으로 병원에서 정확한 검진 후 적극적인 치료를 받게 되면 당뇨병이나 다른 난치병들처럼 평생 관리하며 유지가 가능하다.

주기적인 운동을 통한 원활한 혈액순환은 녹내장의 예방과 진행속도 조절에 큰 도움이 된다.

 

한 연구에 따르면 일주일에 10시간 이상 운동을 하는 군이 3시간 이하로 운동하는 군에 비해 녹내장의 진행과 발생이 현격히 줄어든다는 보고도 있다.

다만 녹내장 위험군에 속한다면 근육을 단련하는 무산소 운동은 안압을 높일 수 있으니 유산소 운동, 즉 조깅이나 자전거 타기 같은 운동이 더 추천된다.

 

흡연도 녹내장에 악영향을 주는 것으로 알려져 있다.

담배는 전신 혈관수축제로 눈을 포함한 신체의 모든 혈관을 수축시킨다.

최근 카페인이 안압을 상승시킨다는 연구가 지속적으로 보고되고 있으므로 고위험군은 카페인 섭취를 줄이는 게 좋다.

 

일상생활에서 고개를 숙이거나 침대에 엎드려 스마트폰, 컴퓨터, 독서 등을 하는 것은 피하고 바른 자세를 생활화하는 것도 필요하다.

하지만 무엇보다 녹내장의 가장 중요한 예방법은 정기적인 검사다.

 

강 교수는 "일반적으로 녹내장 환자는 직장인 건강검진이나 라식, 라섹과 같은 시력교정수술 전 정밀검사에서 안압검사를 통해 발견하는 경우가 많다"며 "따라서 노안이 시작되는 40대 이상이거나 고혈압 혹은 당뇨 등 심혈관계 질환이 있는 경우, 근시가 심한 고도근시나 초고도근시인 경우, 가족력이 있는 경우라면 6개월에서 1년에 한 번 정기적으로 안과에 내원해 녹내장 정밀검사를 받기를 추천한다"고 전했다.

 

 

 

 

 임혜정 기자 press@healthinnews.co.kr

 

 

 

 

 

 

 

서울아산병원 안과 성경림 교수가 녹내장 환자를 진료하고 있다

 

 

 

 

 

실명 부르는 녹내장, AI로 86% 쪽집게 진단

 

 

[헤럴드경제=김태열 기자] 녹내장은 시야가 주변부부터 중심부로 서서히 흐릿해지기 때문에 말기가 되어서야 자각 증상을 호소하는 환자들이 많은데, 드물지만 방치하면 실명까지 발생할 수도 있다

. 실명까지도 이어질 가능성이 높은 녹내장 환자들을 딥러닝을 기반으로 조기에 선별할 수 있는 인공지능 모델이 최근 개발됐다.

 

서울아산병원 안과 성경림 ‧ 신중원, 강릉아산병원 안과 손길환 교수팀은 인공신경망 기술을 이용해 9만 6천여 개의 시야 검사(녹내장으로 손상된 시야 정도를 평가하기 위한 검사) 결과를 학습시킨 인공지능(AI) 모델을 개발한 결과, 실명까지 이어질 수 있는 고위험 녹내장 환자를 약 86% 정확도로 선별해냈다고 최근 밝혔다.

나이가 들면서 안압이 높아져 결국 시신경이 손상돼 생기는 녹내장은 완전히 치료할 수는 없고 진행을 최대한 늦추는 치료법 밖에 없다.

따라서 조기에 발견해 녹내장이 최대한 심해지지 않도록 예방적으로 치료하고 꾸준히 추적 관찰을 하는 것이 매우 중요하다.

 

하지만 조기에 발견해 치료해도 조금씩 녹내장이 진행될 수 있어 특히 안압이 높거나 시신경 출혈 등으로 실명 위험이 더 높은 녹내장 환자들은 더욱 세밀하게 관찰해야 하지만, 그 동안 고위험 환자들을 정확하게 선별해내기는 어려웠다.

 

지금까지는 안과 전문의가 임상 경험을 바탕으로 환자에게 약 6개월 간격으로 주기적으로 계속 시야 검사를 실시하며 녹내장 진행을 예측할 수밖에 없었는데, 이번에 연구팀이 개발한 인공지능 모델을 통해 높은 확률로 고위험 환자를 조기에 판별해낼 수 있게 된 것이다.

서울아산병원 안과 성경림 ‧ 신중원, 강릉아산병원 안과 손길환 교수팀은 실명 고위험 녹내장 환자를 선별하는 인공지능 모델을 개발하기 위해 1998년부터 2020년까지 녹내장으로 진단된 6,047명의 평균 약 9.5년 기간 동안 96,542개 시야 검사 결과를 인공지능 모델에 학습시켰다.

 

연구팀은 인간의 뇌신경 구조를 본 뜬 인공신경망 기술을 적용했다. 정확도를 더욱 높이기 위해 합성곱 신경망(convolutional neural network)을 이용해 환자의 연속된 세 개의 시야 검사 결과를 적층해 학습시켰다.

 

그 결과 약 42%의 민감도를 보였지만 약 95%의 높은 특이도를 보이며 전체 정확도 약 86%로 실명 고위험 녹내장 환자를 선별해냈다.

민감도는 실제로 질병이 있을 때 질병이 있다고 진단할 확률을 의미하며, 특이도는 실제로는 질병이 없을 때 질병이 없다고 진단할 확률을 의미한다.

 

이번 연구의 책임 연구자인 성경림 서울아산병원 안과 교수는 “시야 검사는 녹내장 여부를 진단하기 위해 실시하는 검사인데 검사 특성상 녹내장 진행 여부를 진단하기 위해서는 환자분들이 오랫동안 주기적으로 검사를 받아야 한다는 불편함이 있을 수밖에 없다”면서 “이번에 빅데이터를 기반으로 개발된 인공지능 모델은 약 6개월 정도 간격으로

 

단 세 번의 시야 검사만으로 실명을 일으킬 수 있는 고위험 녹내장을 조기에 진단하고 추가적인 약물 치료 혹은 수술 등 최적화된 치료 방향을 더욱 효과적으로 수립할 수 있게 됐다는 점에서 의미가 크다”고 말했다.

 

신중원 서울아산병원 안과 교수는 “앞으로 추가적인 연구를 통해 인공지능을 활용한 고위험 녹내장 진단 모델의 정확도를 더욱 높여 녹내장으로 인한 시력 손실 가능성을 최소화할 수 있도록 하겠다”고 밝혔다.

한편 이번 연구는 안과 분야에서 저명한 국제 학술지인 ‘미국안과학회지’에 최근 게재됐다.

 

 

 

 

 

kty@heraldcorp.com

 

 

 

 

 

 

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불 끄고 스마트폰 보면 큰코다친다....며칠 안에 실명할 수도

 

 

이럴 때 녹내장 의심해야
시야 좁아져 계단 헛디디고
운전할 때 신호 잘 못보기도
안압 급상승 땐 눈·머리 통증

젊은 사람도 방심 금물
손상된 시신경은 복구 못해
통증 방치하면 실명할 수도

가벼운 조깅·걷기·수영 도움
눈 누르고 엎드려 자면 안돼

 

 

 

 

눈은 우리 몸에서 가장 빨리 늙는 기관 중 하나다. 노화가 진행되면서 가장 먼저 변화를 체감하는 게 시력이다. 녹내장은 나이가 들면서 찾아오는 대표적 안질환 중 하나다.

수술로 완벽하게 치료할 수 있는 백내장과 달리 녹내장은 일단 발병하면 지속적으로 관리하며 진행을 늦추는 수밖에 없다.

 

최근엔 어두운 곳에서 스마트폰을 보는 습관 때문에 시신경이 손상돼 녹내장을 앓는 젊은 환자도 많아지고 있다.

녹내장의 증상은 무엇인지, 왜 발병하는지, 어떻게 치료해야 하는지 살펴봤다.

 

 

 ○두통·안통에 시야 서서히 좁아져

 

녹내장의 대표적 증상은 주변 시야가 좁아지는 것이다.

병 이름과 달리 눈이 초록색으로 변하는 경우는 거의 없다.

처음엔 주변이 잘 보이지 않고, 눈앞에 검게 안 보이는 부분(암점)이 나타난다.

 

그러다 병이 진행되면 중심 시야까지 암점이 침범해 시력을 잃게 되는 사례도 있다.

시야가 좁아지면 안전사고도 빈번하게 일어난다.

계단을 못 보고 헛디뎌서 넘어지거나 운전할 때 표지판 또는 신호를 인지하지 못하기도 한다.

안압이 급속도로 상승하는 ‘급성 녹내장’은 시야가 좁아지는 현상과 함께 눈과 머리 통증도 찾아온다.

 

두통이 심해지면 메스꺼움, 구토 등이 동반되고 눈 흰자위에 핏줄이 터져 심한 충혈이 나타난다.

생후 6개월 이내 어린아이에게도 나타나는 ‘선천성 녹내장’은 눈물이 자주 나거나 눈부심 등의 증상으로 알 수 있다.

각막이 혼탁해지거나 동공이 다른 아이에 비해 심하게 크다면 선천성 녹내장을 의심해야 한다.

 

이 밖에 백내장, 포도막염, 당뇨성 망막증 등 눈에 다른 질환이 있는 환자라면 녹내장이 합병증으로 나타나는 경우도 있다.

녹내장은 초기에 별다른 증상을 느끼지 못해 적절한 치료 시기를 놓칠 때가 많다.

 

주변부부터 시야가 좁아지기 때문에 자각하지 못하다가 병이 어느 정도 진행돼 시야가 많이 좁아졌을 때 알아채는 경우가 대부분이어서다.

급성 녹내장은 두통, 안통으로 병을 알아챌 수도 있지만, 병이 천천히 진행되는 만성 녹내장은 말기에 가서야 진단받는 사례도 있다.

 

 ○불 끄고 스마트폰 … ‘급성 녹내장’ 위험

 

녹내장은 왜 발병하는 걸까. ‘안압’ 때문이다.

안구는 공 모양을 유지하기 위해 내부에 적절한 압력이 유지돼야 한다.

그런데 시신경이 견딜 수 있는 정도를 넘어서 안압이 높아지면 시신경이 손상되고 시야가 좁아진다. 노화가 진행되면서 시신경이 약해지면 녹내장이 찾아오는 이유도 여 기에 있다.

 

안구의 형태를 유지해주는 수분인 ‘방수’가 과다 생성되거나 제때 배출되지 않아도 녹내장이 발병한다. 특히 잠자기 전에 불을 끄고 스마트폰, TV 화면 등을 보면 초점을 맞추기 위해 눈의 섬모체 근육이 긴장하게 된다.

동공이 커지고 수정체가 앞으로 쏠리면서 방수가 제대로 배출되지 않고, 전방각(각막 뒤쪽과 홍채 앞쪽이 이루는 각)이 눌려서 안압이 상승한다.

 

전연숙 중앙대병원 안과 교수는 “갑자기 안압이 올라가면 시신경에 압박이 가해져 급격한 손상을 유발하고 ‘급성 폐쇄각 녹내장’이 발병할 수 있다”며 “통증을 참고 방치하면 며칠 내에 실명할 가능성도 있다”고 말했다.

 

노인의 경우 우울증을 겪으면 녹내장 발병 위험을 높인다는 연구 결과도 있다.

가톨릭대 여의도성모병원 안과 녹내장 연구팀이 2009~2014년 국가건강검진을 받은 만 66세 노인 92만여 명을 대상으로 우울증과 녹내장 발병의 상관관계를 분석한 결과, 우울증을 앓고 있는 집단의 녹내장 발병률이 비우울군보다 12% 높았다.

 

우울증으로 향신경성 인자가 감소하면서 신체의 항상성을 유지하게 해주는 자율신경계가 부조화를 일으키고, 망막신경절세포가 손상된다는 것이다.

 

 ○안압 높이는 운동·카페인 피해야

 

일단 시신경이 손상되면 다시 복구할 수 없다. 녹내장의 초기 진단이 중요한 이유다.

두통·안통, 시야 좁아짐 등 녹내장 의심 증상이 나타난다면 정밀 검사를 받을 필요가 있다.

먼저 녹내장으로 시야가 손상됐는지를 알아보기 위해 ‘시야 검사’를 한다.

 

특정 부위에 빛이 보이면 버튼을 누르는 식으로 시야를 확인하고, 수개월 뒤 다시 검사해 시야가 좁아졌는지 확인한다.

하루 새 안압이 크게 변화하거나 밤 시간대에 안압이 높아지는지를 점검하기 위해 안압 변동 측정 검사를 함께 하면 정확도를 높일 수 있다.

 

이 밖에도 시신경 입체 촬영 검사, 망막신경 섬유층 촬영 검사, 근적외선 광간섭 단층 촬영(OCT) 검사 등을 통해 녹내장 여부를 판단할 수 있다.

녹내장을 진단받았으면 꾸준히 치료를 받아야 한다.

안압을 정상 수준으로 유지하기 위해 약물 점안 치료를 시도할 수 있다.

 

하루에 최소 1회 이상 약물을 점안해 안압을 낮춘다.

안약만으로 녹내장 진행을 막을 수 없다면 레이저 치료를 한다.

레이저를 통해 안구의 구조를 바꿔 안압을 하강시키는 방식이다.

다만 레이저 수술 후 통증이나 이물감이 있을 수 있고, 시간이 지나면 다시 안압이 상승할 수도 있다.

 

병 진행 속도가 빠르다면 수술을 고려해볼 수 있다.

섬유주 절제술, 방수 유출 장치(밸브) 삽입술 등은 안구에 차 있는 방수가 안구 외벽을 타고 빠져나갈 수 있도록 통로를 만들어주는 방식으로 안압을 낮춘다.

최근에는 최소 침습 녹내장 수술(MIGS)을 통해 부작용을 최소화하는 수술법도 개발됐다.

 

생활습관 개선도 필요하다. 가벼운 조깅, 걷기, 수영 등 유산소 운동은 안압을 낮추는 데 도움이 된다. 다만 수영할 때 얼굴보다 작은 수경을 착용하면 오히려 안압을 높일 수 있어 주의해야 한다.

복부에 압력을 가하는 운동, 물구나무서기 등도 안압을 상승시킬 수 있어 가급적 피해야 한다.

 

카페인이 함유된 음료는 성인의 하루 카페인 권장 섭취량(400㎎)을 넘지 않는 게 좋다.

하루 한두 잔의 아메리카노는 괜찮지만, 그 이상은 안압에 부정적 영향을 미칠 수 있다.

잠을 잘 때 엎드려서 눈을 누르고 자거나 한쪽으로 누우면 눈의 안압을 높일 수 있다.

 

특히 한쪽 눈이 아니라 양쪽 눈에 녹내장이 있다면 천장을 보고 똑바로 누운 자세가 가장 좋다.

정종진 김안과병원 녹내장센터 전문의는 “녹내장 환자분들이 무심코 하는 생활습관이나 행동이 안압에 영향을 줄 수 있다”며 “생활습관을 점검해보고 염려되는 부분이 있다며 주치의와 상담해야 한다”고 말했다.

 

 

 

 

 

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실명 위험 높은 녹내장 환자들을 딥러닝을 기반으로 조기에 선별할 수 있는 인공지능

모델이 최근 개발됐다./클립아트코리아

 

 

 

 

 

실명 위험 높은 녹내장, '이 방법'으로 발견 가능

 

 

 

서울아산병원 안과팀 인공지능 이용한 선별법 개발

 

 

 

 

실명으로 이어질 가능성이 높은 녹내장 환자들을 딥러닝을 기반으로 조기에 선별할 수 있는 인공지능 모델이 최근 개발됐다.

 

서울아산병원 안과 성경림 ‧ 신중원, 강릉아산병원 안과 손길환 교수팀은 인공신경망 기술을 이용해 9만 6000여 개의 시야 검사 결과를 학습시킨 인공지능(AI) 모델을 개발한 결과, 실명까지 이어질 수 있는 고위험 녹내장 환자를 약 86% 정확도로 선별해냈다고 최근 밝혔다.

나이가 들면서 안압이 높아져 결국 시신경이 손상돼 생기는 녹내장은 완전히 치료할 수는 없고 진행을 최대한 늦추는 치료법 밖에 없다. 따라서 조기에 발견해 녹내장이 최대한 심해지지 않도록 예방적으로 치료하고 꾸준히 추적 관찰을 하는 것이 매우 중요하다.

 

하지만 조기에 발견해 치료해도 조금씩 녹내장이 진행될 수 있어 특히 안압이 높거나 시신경 출혈 등으로 실명 위험이 더 높은 녹내장 환자들은 더욱 세밀하게 관찰해야 하지만, 그 동안 고위험 환자들을 정확하게 선별해내기는 어려웠다.

 

지금까지는 안과 전문의가 임상 경험을 바탕으로 환자에게 약 6개월 간격으로 주기적으로 계속 시야 검사를 실시하며 녹내장 진행을 예측할 수밖에 없었는데, 이번에 연구팀이 개발한 인공지능 모델을 통해 높은 확률로 고위험 환자를 조기에 판별해낼 수 있게 된 것이다.

서울아산병원 안과 성경림 ‧ 신중원, 강릉아산병원 안과 손길환 교수팀은 실명 고위험 녹내장 환자를 선별하는 인공지능 모델을 개발하기 위해 1998년부터 2020년까지 녹내장으로 진단된 6047명의 평균 약 9.5년 기간 동안 9만6542개 시야 검사 결과를 인공지능 모델에 학습시켰다.

 

연구팀은 인간의 뇌신경 구조를 본 뜬 인공신경망 기술을 적용했다. 정확도를 더욱 높이기 위해 합성곱 신경망(convolutional neural network)을 이용해 환자의 연속된 세 개의 시야 검사 결과를 적층해 학습시켰다.

그 결과 약 42%의 민감도를 보였지만 약 95%의 높은 특이도를 보이며 전체 정확도 약 86%로 실명 고위험 녹내장 환자를 선별해냈다.

민감도는 실제로 질병이 있을 때 질병이 있다고 진단할 확률을 의미하며, 특이도는 실제로는 질병이 없을 때 질병이 없다고 진단할 확률을 의미한다.

 

이번 연구의 책임 연구자인 서울아산병원 안과 성경림 교수는 “시야 검사는 녹내장 여부를 진단하기 위해 실시하는 검사인데 검사 특성상 녹내장 진행 여부를 진단하기 위해서는 환자분들이 오랫동안 주기적으로 검사를 받아야 한다는 불편함이 있을 수밖에 없다”며

“이번에 빅데이터를 기반으로 개발된 인공지능 모델은 약 6개월 정도 간격으로 단 세 번의 시야 검사만으로 실명을 일으킬 수 있는 고위험 녹내장을 조기에 진단하고 추가적인 약물 치료 혹은 수술 등 최적화된 치료 방향을 더욱 효과적으로 수립할 수 있게 됐다는 점에서 의미가 크다”고 말했다.

 

서울아산병원 안과 신중원 ​교수는 “앞으로 추가적인 연구를 통해 인공지능을 활용한 고위험 녹내장 진단 모델의 정확도를 더욱 높여 녹내장으로 인한 시력 손실 가능성을 최소화할 수 있도록 하겠다”고 말했다.

한편 이번 연구는 안과 분야에서 저명한 국제 학술지인 ‘미국안과학회지(American Journal of Ophthalmology)’에 최근 게재됐다.

 

 

 

 

한희준 헬스조선 기자

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녹내장 환자는 배에 압력을 높이는 운동이나 헬스장 거꾸리, 물구나무서기 같은

자세는 피해야 한다. 게티이미지뱅크

 

 

 

 

평생 관리 '녹내장' 환자…조깅·걷기 하고 이 운동은 피해라

 

 

 

평생 관리 필요…약물점안 외에도 생활습관 점검 필요
잘못된 수면자세, 카페인 과다섭취, 흡연,음주 주의를

 

 

 

녹내장은 평생에 걸쳐 꾸준한 치료를 통해 안압을 관리하며 녹내장의 진행을 늦추는 것이 중요하다. 개인의 시신경이 견딜 수 있는 안압보다 높으면 시신경이 손상되며 시야가 점차 좁아져 방치할 경우 결국 실명에 이르기 때문이다.

일상생활 속에서 무심코 하는 행동이 안압 상승을 유발할 수 있으므로, 약물 점안 등 적극적인 치료 뿐만 아니라 평소 생활방식이나 습관이 안압에 영향을 미치지 않는지 점검하고 개선해야 한다.
가벼운 조깅, 걷기, 수영과 같은 유산소 운동은 안압을 다소 낮출 수 있어 녹내장 환자도 안심하고 할 수 있는 운동이다.

 

하지만 수영을 할 때 수경의 크기가 작거나, 얼굴을 꽉 조이게 착용하면 안압 상승의 원인이 되기 때문에 알맞은 수경을 선택해야 한다.

또한 배에 압력을 높이는 운동이나 헬스장의 거꾸리, 물구나무서기와 같은 자세는 머리가 아래로 향해 안압이 높아질 위험이 있어 피해야 한다.

녹내장을 진단받았다면 수면자세도 신경 쓰는 것이 좋다.

특히 엎드려 손이나 베개로 눈을 누르고 자는 자세는 안압을 상승시킬 수 있다.

 

만약 양쪽 눈에 녹내장이 있다면 한쪽으로 누운 자세는 아래쪽에 위치한 눈의 안압을 다소 높일 수 있어 주의가 필요하다.

그렇기 때문에 가능하면 천장을 보고 똑바로 누워서 자는 것이 좋다.

 

 

 

 

 

 

 

 

녹내장 환자는 카페인 섭취도 주의해야 하지만 하루 한두잔 정도는 괜찮다.

[사진 제공 = 김안과병원]

 

 

 

 

녹내장 환자라고 해서 커피를 끊을 필요는 없다.

성인의 하루 카페인 권장 섭취량은 400mg으로, 하루 한두 잔의 커피는 안압에 큰 영향을 미치지 않기 때문이다.

 

그러나 카페인을 과다 섭취하면 안압이 상승하기 때문에 커피는 하루에 한 잔 정도만 마시거나, 디카페인 커피, 카페인이 함유되지 않은 차를 마시는 것이 좋다.

지나친 음주 역시 녹내장의 진행에 좋지 않은 영향을 줄 수 있어 자제하는 것이 좋으며, 흡연은 저산소증을 유발해 장기적으로 시신경에 손상을 줄 수 있기 때문에 녹내장으로 진단받았다면 금연해야 한다.

 

트럼펫, 색소폰과 같은 관악기는 연주때 복압을 상승시켜 안압 상승의 위험이 있다.

다행히 안압 상승은 연주 시간과 관계가 있어 취미로 잠깐씩 연주하는 것은 안압에 큰 영향을 주지 않는다.

그러나 직업으로 인해 장시간 연주가 필요하다면 반드시 시간을 조절해 연주하는 것이 필요하다.

김안과병원 녹내장센터 정종진 전문의는 "녹내장 환자분들이 무심코 하는 생활습관이나 행동이 혹시 안압에 영향을 주는지 정확히 몰라서 문의하는 경우가 많다"라며 "개인마다 라이프 스타일이 다르므로 생활습관을 점검해 보고 염려되는 부분이 있다며 주치의와 상담하는 것을 추천한다"고 말했다.

 

 

 

[이병문 의료선임기자]
[ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 

 

 

 

 

 

 

김안과병원 제공

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

퇴행성안질환 황반변성, 방치하다 실명 이를 수 있어 주의

 

 

 

노화현상으로 인한 퇴행성안질환인 '황반변성'은 3대 실명질환으로 손꼽힐 만큼 위험한 안질환 중 하나다.

60대 이상 노년층에서 주로 발생하고 있으며 하루 20개 이상 흡연을 하는 사람은 위험도가 2배로 증가하는 것으로 알려져 있으며 여성이 남성보다 발병율이 높은 편이다.

 

또한 정상 혈압을 유지하는 사람보다 고혈압 환자에게 45%의 위험도가 증가하며 항산화제와 루텐인 섭취가 부족한 사람에게도 위험도가 2배가량 높다.

특히 황반변성은 유전적 요인이 있어 가족 중 황반변성을 앓는 사람이 있는 경우 주의가 필요한 퇴행성눈병이다.

 

나이와 관련된 황반변성은 비삼출성(건성)과 삼출성(습성)의 두 가지 형태가 있다. 

비삼출성 형태는 망막에 드루젠이나 망막색소상피의 위축과 같은 병변이 생긴 경우를 말하며 나이관련 황반변성의 대부분을 차지한다. 

이는 보통 심한 시력상실을 유발하지는 않지만 습성 형태로 발전할 수 있다.

 

삼출성 형태는 망막 밑에 맥락막 신생혈관이 자라는 경우다.

 이러한 신생혈관은 우리 눈의 망막 중에서 특히 중요한 황반부에 삼출물, 출혈 등을 일으켜서 중심시력에 영향을 주며, 발생 후 2개월~3년 사이에 실명을 초래하기도 한다.

 

황반변성의 대표적인 증상은 초기에는 글씨나 직선이 흔들려 보이거나 굽어져 보이고 흔히 가까이 있는 물체를 볼 때 비틀어져 보일 수 있다.

결국엔 시력감소가 지속되며 글자를 읽을 때 글자 사이의 공백이 보이거나, 그림을 볼 때 한 부분이 지워진 것처럼 보이지 않는 증상(시야중심부에 맹점이 나타남)을 경험한다.

 

황반변성치료는 건성일 경우 루테인과 같은 눈 영양제 복용이 필수이며, 증상이 심하다면 일부는 레이저치료를 시도해볼 수 있다.

습성의 경우 적극적인 관리를 해야 하며 상태에 따라서는 안구내주입술과 레이저치료 및 유리체절제술 등을 시행하게 된다.

 

김포아산안과 남윤표 원장은 “황반변성을 예방하기 위해서는 안과병원을 통한 정기적인 검사가 필요하다”며 “최근 젊은 층에서도 불편을 겪는 사례가 늘어나고 있는 만큼 눈에 피로가 쌓이는 잘못된 생활습관을 피해야 한다”고 조언했다.

 

 

 

 

 

정희석 기자  leehan28@rapportian.com

<저작권자 © 라포르시안, 

 

 

 

 

 

자료사진  황병우 기자

 

 

 

 

 

일반 노안과 구분하자 ‘황반변성’

 

 

우리가 어떤 사물을 볼 때 눈은 받아들이는 시각 정보를 망막에서 전기 신호로 전환하여 뇌로 전달한다. 망막의 중심에는 시력 및 색각 구분에 중요한 기능을 담당하는 황반이 있다.

황반에는 빛에 의한 자극을 받아들이는 감각세포인 시(視)세포가 밀집되어 있다.

 

유전이나 고도근시 등으로 인해 유발될 수 있으나 가장 잦은 이유는 노화에 따른 퇴화다.

이렇게 나이가 들어가면서 황반의 시세포에 변성이 일어나 시력 장애가 일어나는 것을 ‘나이관련 황반변성’ 이라고 한다.

◎ About, 황반변성

황반변성은 크게 건성과 습성의 두 가지 형태가 있다.

건성 황반변성은 드루젠이라는 노화 노폐물이 침착되어 서서히 황반부 시세포가 위축되는 질환으로 황반변성의 약 90%를 차지한다.

 

대부분의 경우 심한 시력 저하를 유발하진 않지만, 습성 황반변성으로 진행될 수 있어 정기적인 검사가 필요하다.

또한 황반에 있는 시세포가 서서히 파괴되기 때문에 시간이 지날수록 황반의 기능이 떨어지고 중심부 시력이 감소하게 된다.

 

처음에는 한 쪽 눈에서만 생길 수 있는데 반대쪽 눈에도 발생하는 경우가 많다.
나머지 10%에 해당하는 습성 황반변성은 노화 변화로 인한 조직 내 산소 저하에 의해 혈관생성을 촉진하는 인자가 분비되어 새로운 혈관이 증식하고 황반부종과 망막 출혈이 발생하여 시력이 갑자기 나빠지는 경우가 많고 실명을 초래하기도 한다.

◎ About, 황반변성 원인과 증상

황반변성이 발생하는 원인에 대해서는 아직 정확하게 밝혀지지 않았다.

다양한 위험인자가 있지만 특히 나이, 흡연 및 유전적 요인 등이 크게 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

초기에는 부엌이나 욕실의 타일, 차선, 글자나 직선이 흔들려 보이거나 휘어져 보이는 변형시를 경험할 수 있고, 책이나 신문을 읽을 때 글자에 공백이 생기고 그림에서 어느 부분이 지워진 것처럼 보일 수 있다.

 

병변이 진행하면서 시야가 흐려지고 색상이 희미하여 구분이 어려워지며 부분적으로 작은 회색점으로 가려진 것처럼 보이는 증상이 나타나는 경우도 있다.

황반부 변성에 따른 이러한 증상의 변화를 조기에 발견하기 위해 암슬러 그리드라는 자가진단 용지를 통해 평소에 이러한 변형시를 집에서 점검해볼 수 있다.

 

후기 황반변성으로 진행되면 점점 중심시력이 많이 저하되고, 시야중심부에 보이지 않는 부위가 생기게 된다.

일반적으로 황반변성에 의해 통증은 발생하지 않으므로 안구 통증과의 연관성은 없다.

황반은 시력을 담당하는 주요 부분이므로 황반변성이 진행되면 시력이 떨어지고 중심시야에 장애가 생겨 독서, 세밀한 작업, 운전 등 일상생활에 지장을 초래하게 된다.

 

그러나 한쪽 눈에만 황반변성이 나타나면 다른 눈이 한 눈의 기능 저하를 보완하여 증상을 잘 느끼지 못하고 지내는 경우가 많다.

혹은 우연한 기회에 시력감소를 자각하더라도 노안으로 여기다가 적절한 치료시기를 놓칠 수 있다.

서울아산병원 안과 김윤전 교수는 “흔히 말하는 노안은 근거리의 작은 글자를 보기 어려워지는 것으로 돋보기안경으로 교정이 가능하지만, 황반변성에 의한 시력저하는 안경으로 교정이 불가능하며 물체가 비뚤어져 보이고 중심이 가려보이는 등의 증상이 동시에 나타난다”며

 

“노안과 황반변성에 의한 시력 저하의 차이를 명확하게 구분해야 하며, 주관적인 증상의 차이만으로는 정확한 진단이 어려우므로 시각 불편감이 느껴질 때에는 즉시 병원을 찾아 안과전문의에게 정밀 검사를 받는 것이 중요하다”고 설명했다.

◎ About, 황반변성 자가진단

암슬러 그리드
1. 위의 암슬러 그리드를 밝은 빛 아래 약 30cm 정도 거리를 둔고 본다. (안경과 렌즈 착용)
2. 한쪽 눈을 가리고 표의 중심에 있는 점에 초점을 고정시킨다.

3. 선들이 구불거리거나, 끊어져 보이거나, 희미하게 보이는 부분이 있는지 확인한다.
4. 반대편 눈도 같은 방법으로 확인한다.
3번 증상이 있을 경우 병원 진료가 필요하다.

◎ About, 황반변성 치료

건성 황반변성의 치료는 악화 방지를 위한 노력을 최우선으로 한다.

중증도 이상의 황반변성이 있어 심한 시력저하가 발생할 위험이 높은 환자의 경우에는 항산화 비타민 및 아연을 주성분으로 한 고용량 미량영양소 보충제를 복용하는 것이 황반변성의 진행 위험성을 낮출 수 있어 복용이 권장된다.

 

그리고 진행 정도를 체크하고 습성 황반변성으로의 변화 여부를 확인하기 위한 안과 정기 검진이 필요하다.

더불어 평소 자가 검진을 통한 조기 발견이 중요하다.

양안으로 하는 일상생활을 통해서는 이상에 대한 자각이 늦어져 늦게 발견되는 경우가 많으므로 밝은 빛 아래에서 한 눈씩 가리고 격자무늬(암슬러 그리드)를 보면서 가운데 검은 점을 응시할 때 주위의 선이 휘어 보이고 네모 칸들이 같은 크기로 보이지 않고 비어 있거나 뒤틀려 보이거나 희미한 부위가 있는지 확인하여 진행을 조기에 발견할 수 있다.

습성황반변성은 시력을 보존하기 위해 적극적으로 치료해야 한다.

현재 습성 황반변성의 주된 치료는 신생혈관을 발생시키는 주요 원인인 혈관내피세포성장인자를 차단하는 약물을 안구 내 직접 주사함으로써 신생혈관을 억제하는 것이다.

 

그리고 일부의 경우에는 레이저광응고술, 광역학 치료, 스테로이드 주사, 수술 등의 치료를 항 혈관내피세포성장인자 치료에 병합하여 사용하기도 한다.

습성황반변성의 치료에서 항 혈관내피세포성장인자 주사가 개발되기 전에는 치료에도 불구하고 시력이 감소하고 실명으로 이어지는 경우가 많았으나, 이후에는 이를 통해 많은 환자에서 시력이 호전되거나 유지할 수 있게 되었다.

 

그러나 아직까지는 안구 내 주사 약물의 효과가 일시적이고 병변을 근본적으로 치료하지 못하여 고가의 주사 치료가 반복적으로 필요하다는 한계가 있다.

또한 질병의 경과에 따라 치료 효과가 떨어지거나 지속적인 치료에도 불구하고 주사 효과가 없는 경우도 종종 있다.

김윤전 교수는 “오래된 신생혈관으로 인해 망막에 흉터가 형성되고 신경세포 손상이 진행한 후에는 치료 효과가 떨어지는 경우가 많다”며 “조기 발견을 통한 조기 치료가 시력 회복을 위한 관건이므로 정기적으로 안과 검진 받아야 한다”고 권유했다.

◎ About, 황반변성 예방

50세 이상에서 노년성 변화에 의해 발생하는 황반변성을 ‘나이관련 황반변성’이라고 한다.

나이 관련 황반변성은 나이가 들수록 발생빈도가 높다.

정확한 원인이 밝혀지지 않았지만 유전적인 요인과 환경적인 요인이 함께 작용하는 것으로 전문가들은 입을 모은다.

만약 가족력이 있다면 예방을 위한 노력이 필요하다.

흡연은 황반변성의 위험을 크게 증가시키기 때문에 금연하도록 하고, 그 외 위험인자로 알려져 있는 고혈압, 고지혈증, 심혈관계 질환을 조절해야 한다.

또한 야채와 과일을 충분히 섭취하고 강한 자외선 노출은 피하는 것이 좋다.

 

 

 

도움말 서울아산병원 안과 김윤전 교수
 
김지예 기자 press@healthinnews.co.kr

 

 

 

 

 

 

사진=글로리서울안과 구오섭 대표원장

 

 

 

 

백내장 수술 진행과 후 관리 방법은?

 

노인성 질환으로 알려진 백내장의 발병 연령대가 낮아지고 있어 중년층의 각별한 주의가 필요해지고 있다.

백내장은 수정체가 뿌옇게 혼탁해지면서 시력 장애를 일으키는 질환이다.

 

주로 노화로 인해 발생하는 질환이기 때문에 노인성 질환이라는 인식이 강하지만, 최근에는 자외선과 전자파, 당뇨 합병증 등 여러 원인으로 인해 발병 연령대가 점차 낮아지고 있는 추세다.
백내장이 발생하게 되면 사물이나 색상이 왜곡되어 보이며, 빛이 번져 보이고 낮보다 밤에 더 잘 보이는 주맹 현상이 나타나게 된다.

 

또한, 시야가 안개가 낀 것처럼 흐릿하게 보이다가 점차적인 시력 저하 현상이 나타납니다.

이러한 백내장 증상들은 일상생활에 상당한 불편을 초래하며, 치료시기를 놓칠 경우 합병증 발생 위험이 높아져 증상이 나타났을 때 빠른 진단 및 치료가 필요하다.

 

수술 진행과 후 관리는 어떻게 진행되나요?

백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 과정으로 진행된다.

먼저 의료진과 충분한 상담을 통해 시기와 방법 등 계획을 세워야 한다.

특히 환자의 병력과 복용 중인 약, 당뇨나 고혈압 등 병력 및 건강상태에 대해 집도의와 협의한 후 계획하는 것이 바람직하다.

또한, 안구상태나 연령, 직업, 생활패턴을 고려하여 본인에게 적합한 인공수정체를 선택하는 과정도 필요하다.

한 번 삽입한 인공수정체는 특별한 합병증이 없는 한 제거하지 않기 때문에 신중하게 결정해야 한다.

최근에는 중년층 백내장 환자가 늘어남에 따라 노안이나 근시, 난시 등 시력개선이 가능한 인공수정체가 도입되었다.

이러한 인공수정체는 백내장 수술 후 안경이나 돋보기 착용 의존도를 현저히 낮출 수 있다는 특징이 있어 고려해볼 수 있다.

다양한 종류의 인공수정체의 도입으로 백내장 수술 후 만족도가 높은 편이지만, 수술 못지않게 중요한 것은 사후 관리다.

수술 전 방법 및 주의사항을 제대로 숙지해야 한다는 것을 명심해야 한다.

백내장 수술 후 약 2개월 동안은 눈이 매우 민감한 상태이므로 눈 관리를 철저히 하는 것이 필요하다. 또한, 한 달간은 심한 운동은 삼가하고, 손으로 만지거나 이물질이 들어가지 않도록 신경 써야 한다.

세안이나 목욕을 할 때도 2~3주간은 눈에 물이나 비누가 들어가지 않도록 해야 하며, 수영이나 탕 목욕은 1달 이후부터 하는 것이 바람직하다.

 

 

도움말 : 글로리서울안과 구오섭 대표원장

저작권자 © 데일리팝

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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